Код формы по ОКУД ___________

                                     Код учреждения по ОКПО ______

    Министерство здравоохранения          Медицинская документация

               СССР                             Форма N 056/у

                                        Утверждена Минздравом СССР

    ____________________________            04.10.80 г. N 1030

       наименование учреждения

                  МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ N.....

           по комиссионному освидетельствованию лица, в

                отношении которого решается вопрос

                   о признании его умалишенным

                         от "....." ____________________ 19.... г.

    (направляется в исполком местных Советов народных депутатов

    или в участковую избирательную комиссию по месту жительства)

                  Врачебная комиссия в составе:

    Председателя _________________________________________________

                               должность, Ф., И., О.

    Членов комиссии ______________________________________________

                               должность, Ф., И., О.

    ______________________________________________________________

                               должность, Ф., И., О.

    Созданная приказом ___________________________________________

                                 (орган здравоохранения)

    от "....." _____________ 19.... г.

    Освидетельствовала гр. _______________________________________

                                       (Ф., И., О.)

    ______________________________________________________________

                     (число, месяц, год рождения)

    Проживающего по адресу: ______________________________________

    ______________________________________________________________

    Заключение: Гр. ______________________________________________

                                   (Ф., И., О.)

    по своему психическому состоянию признан, не признан (ненужное

    вычеркнуть) врачебной комиссией умалишенным  и в  соответствии

    с законом, может, не может (ненужное вычеркнуть), быть включен

    в списки избирателей по выборам в

    ______________________________________________________________

                      (наименование выборов)

         М. П.            Председатель комиссии __________________

                                                    (подпись)

                          Члены комиссии _________________________

                                                 (подпись)