Выдано
|
|
|
(наименование организации (индивидуального предпринимателя), по запросу которой(го) выдается медицинское заключение)
|
|
о том, что пострадавший
|
|
|
(фамилия, имя, отчество, возраст, занимаемая должность
|
|
(профессия) пострадавшего)
|
|
поступил в
|
|
|
(наименование медицинской организации, ее структурного
|
|
подразделения, куда поступил пострадавший, дата и время поступления (обращения)
|
|
Диагноз и код диагноза по МКБ-10
|
|
|
(с указанием характера и локализации
|
|
повреждений здоровья)
|
|
|