Медицинское заключение о принадлежности несовершеннолетнего к медицинской группе для занятий физической

Медицинское заключение о принадлежности несовершеннолетнего к медицинской группе для занятий физической культурой

________________________________________________________________________________



Приложение N 4 к Порядку прохождения несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении в образовательные учреждения и в период обучения в них, утвержденному приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21 декабря 2012 г. N 1346н

Форма

                          Медицинское заключение

       о принадлежности несовершеннолетнего к медицинской группе

                   для занятий физической культурой

Выдано ____________________________________________________________________

                (полное наименование медицинской организации)

___________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество несовершеннолетнего в дательном падеже,

                            дата рождения)

_________________ о том, что он (она) допущен(а) (не допущен(а)) к занятиям

физической    культурой    (ненужное   зачеркнуть)   без   ограничений   (с

ограничениями)  в соответствии с медицинской группой для занятий физической

культурой (ненужное зачеркнуть).

  Медицинская     группа     для     занятий     физической    культурой:

__________________________________________________________________________.

  (указывается в соответствии с приложением N 3 к Порядку прохождения

несовершеннолетними медицинских осмотров, в том числе при поступлении

        в образовательные учреждения и в период обучения в них)

_________________________________________ ___________ _____________________

(должность врача, выдавшего заключение)   (подпись)     (фамилия, и.о.)

М.П.

Дата выдачи "__" __________ 20__ г.