Медицинское заключение на ребенка, передаваемого на воспитание в семью, по результатам независимого медицинского освидетельствования
Приложение 2 к Приказу Минздравмедпрома России и Минобразования России от 25 декабря 1995 г. N 369/641
Код формы по ОКУД ______
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
и медицинской промышленности Форма N 162/у
Российской Федерации
____________________________
(Наименование учреждения)
МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ
НА РЕБЕНКА, ПЕРЕДАВАЕМОГО НА ВОСПИТАНИЕ В СЕМЬЮ,
ПО РЕЗУЛЬТАТАМ НЕЗАВИСИМОГО МЕДИЦИНСКОГО
ОСВИДЕТЕЛЬСТВОВАНИЯ
Ф.И.О. ребенка _______________________________________________
Дата рождения ________________________________________________
Наименование и адрес детского учреждения, где находился
ребенок __________________________________________________________
__________________________________________________________________
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Основной диагноз _____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Сопутствующие заболевания ____________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Рекомендации по дальнейшему наблюдению за ребенком ___________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Освидетельствование проведено врачебной комиссией в составе:
Председатель (руководитель учреждения) _______________________
члены комиссии 1 ___________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
от "___" _______________ 199__ год
место печати
--------------------------------
1 Фамилию, имя, отчество, специальность, подпись
(разборчиво).
Источник - Приказ Минздравмедпрома России № 369, Минобразования России от 25.12.1995 № 641