Справка о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений за два календарных года, предшествующих году прекращения работы или году обращения за справкой (образец заполнения)

Справка о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений за два календарных года, предшествующих году прекращения работы или году обращения за справкой (образец заполнения)
Приложение N 1 к Приказу Минтруда России от 30.04.2013 N 182н

о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, и текущий календарный год, на которую были начислены страховые взносы, и о количестве календарных дней, приходящихся в указанном периоде на периоды временной нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком, период освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы в соответствии с законодательством Российской Федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации не начислялись
21.07.2013                                             15
Дата выдачи: ----------                                       N -----------

1. Данные о страхователе.
Полное   наименование  организации  (обособленного  подразделения),  Ф.И.О.
Общество с ограниченной
индивидуального предпринимателя, физического лица -------------------------
ответственностью "Верона"
---------------------------------------------------------------------------

Наименование   территориального  органа  страховщика  по  месту регистрации
Государственное учреждение - Московское областное региональное
страхователя --------------------------------------------------------------
отделение Фонда социального страхования Российской Федерации, филиал 32
---------------------------------------------------------------------------

7777223565
Регистрационный номер страхователя ---------------------/------------------

7777                    7771332255      77121221
Код подчиненности -----------------; ИНН/КПП ---------------/--------------

Адрес  места  нахождения  организации  (обособленного  подразделения)/адрес
постоянного  места жительства  индивидуального предпринимателя, физического
Пехотная ул., д. 50, стр. 8, г. Москва, 122223
лица ----------------------------------------------------------------------

499      132-13-25
Телефон (-----)------------------

2. Данные о застрахованном лице.
Иванова Мария Григорьевна
Фамилия, имя, отчество ----------------------------------------------------

Паспортные данные:

1125           325652                      Отделом УФМС России
серия ------- номер ----------- кем и когда выдан -------------------------

по Московской области в Одинцовском р-не, 15.03.2009
---------------------------------------------------------------------------

Адрес места жительства

135122                  Российская Федерация
почтовый  индекс  ----------  государство  -----------------------  субъект

Московская обл.         г. Одинцово
Российской Федерации ----------------- город -------------  улица/переулок/

пр-т маршала Жукова       30             1                165
проспект ------------------- дом ------ корпус ------ квартира ------------

265-359-584-23
СНИЛС ---------------------

Период работы (службы, иной деятельности) у страхователя, в течение которой
лицо подлежало обязательному социальному страхованию  на  случай  временной
нетрудоспособности и в связи с материнством  1 :

1 апреля    11         21 июля    11
с ---------- 20-- г. по ---------- 20-- г.
с __________ 20__ г. по __________ 20__ г.
...

3.  Сумма  заработной  платы, иных выплат и вознаграждений, на которые были
начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай
временной  нетрудоспособности  и  в  связи  с  материнством   2 , или сумма
заработной платы, иных выплат и вознаграждений, которые включались  в  базу
для начисления  страховых взносов в Фонд социального страхования Российской
Федерации  в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
"О   страховых   взносах  в  Пенсионный  фонд  Российской  Федерации,  Фонд
социального    страхования    Российской    Федерации,   Федеральный   фонд
обязательного медицинского страхования"  3 :

11           463 000 (Четыреста шестьдесят три тысячи) рублей 00 копеек
20 -- год    --------------------------------------------------------------
(сумма цифрами и прописью)

12           512 000 (Пятьсот двенадцать тысяч) рублей 00 копеек
20 -- год    --------------------------------------------------------------
(сумма цифрами и прописью)

13           325 000 (Триста двадцать пять тысяч) рублей 00 копеек
20 -- год    --------------------------------------------------------------
(сумма цифрами и прописью)
...  4
20 __ год    ______________________________________________________________
(сумма цифрами и прописью)

4.  Количество  календарных  дней,  приходящихся  на  периоды временной
нетрудоспособности,  отпуска  по  беременности и родам, отпуска по уходу за
ребенком,  период  освобождения  работника от работы с полным или частичным
сохранением  заработной платы в соответствии с законодательством Российской
Федерации,  если  на  сохраняемую заработную плату за этот период страховые
взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с
Федеральным  законом  от  24  июля  2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в
Пенсионный   фонд   Российской   Федерации,  Фонд  социального  страхования
Российской   Федерации,   Федеральный   фонд   обязательного   медицинского
страхования" не начислялись:

11                 пять
20 -- год всего ------------------, в том числе:
(календарных дней)

24 ноября     28 ноября         пять        временная нетрудоспособность
с ---------- по ----------- ------------------ ----------------------------
(календарных дней)    (наименование периода)

с __________ по ___________ __________________ ____________________________
(календарных дней)     (наименование периода)
...;

12                тринадцать
20 -- год всего ------------------, в том числе:
(календарных дней)

11 июля       13 июля          три         временная нетрудоспособность
с ---------- по ----------- ------------------ ----------------------------
(календарных дней)    (наименование периода)

10 октября    19 октября        десять       временная нетрудоспособность
с ---------- по ----------- ------------------ ----------------------------
(календарных дней)    (наименование периода)
.....;

13
20 -- год всего __________________, в том числе:
(календарных дней)

с __________ по ___________ __________________ ____________________________
(календарных дней)     (наименование периода)

с __________ по ___________ __________________ ____________________________
(календарных дней)     (наименование периода)
...;
...  4

20 __ год всего ____________________
(календарных дней)

Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, физическое лицо

Генеральный директор           Воробьев             С.Ф. Воробьев
------------------------------   ----------------    ----------------------
(должность  5 )              (подпись)              (Ф.И.О.)

Грачева             Г.И. Грачева
Главный бухгалтер                ----------------    ----------------------
(подпись)             (Ф.И.О.)

Место печати
страхователя


1 Лица, подлежащие обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, определены частью 1 статьи 2 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст. 18; 2009, N 30, ст. 3739; 2011, N 49, ст. 7057).
2 За период до 1 января 2010 года, а для лиц, работающих по трудовым договорам в организациях и у индивидуальных предпринимателей, применяющих специальные налоговые режимы, за период до 1 января 2011 года в справке указываются сведения о всех видах выплат и иных вознаграждений в пользу застрахованного лица, которые включались в базу для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, N 30, ст. 3738; N 48, ст. 5726; 2010, N 19, ст. 2293; N 31, ст. 4196; N 40, ст. 4969; N 42, ст. 5294; N 49, ст. 6409; N 50, ст. 6597; N 52, ст. 6998; 2011, N 1, ст. 40, 44; N 23, ст. 3257; N 27, ст. 3880; N 29, ст. 4291; N 30, ст. 4582; N 45, ст. 6335; N 49, ст. 7017, 7043, 7057; 2012, N 10, ст. 1164; N 26, ст. 3447; N 50, ст. 6966; N 53, ст. 7594) в 2010 году и не превышают предельную величину базы для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации, установленную в 2010 году.
3 Заполняется организациями и индивидуальными предпринимателями, для которых применяются пониженные тарифы страховых взносов в соответствии с частями 3.3 и 3.4 статьи 58 и со статьей 58.1 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования".
4 Дополнительные строки заполняются в том случае, если в двух календарных годах, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой, в текущем календарном году либо в одном из указанных годов застрахованное лицо находилось в отпуске по беременности и родам и (или) в отпуске по уходу за ребенком.
5 Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).