Справка о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой о сумме заработной платы в соответствии с законодательством Российской Федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации не начислялись (образец заполнения). Вариант 3
СПРАВКА
о сумме заработной платы, иных выплат
и вознаграждений за два календарных года,
предшествующих году прекращения работы
(службы, иной деятельности) или году обращения
за справкой о сумме заработной платы, иных выплат
и вознаграждений, и текущий календарный год,
на которую были начислены страховые взносы,
и о количестве календарных дней, приходящихся
в указанном периоде на периоды временной
нетрудоспособности, отпуска по беременности
и родам, отпуска по уходу за ребенком, период
освобождения работника от работы с полным
или частичным сохранением заработной платы
в соответствии с законодательством Российской
Федерации, если на сохраняемую заработную плату
за этот период страховые взносы в Фонд социального
страхования Российской Федерации не начислялись
12 июля 2013 г. 140
Дата выдачи --------------- N ----------------
1. Данные о страхователе.
Полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О.
Общество с ограниченной
индивидуального предпринимателя, физического лица -------------------------
ответственностью "Компьютерная грамотность"
---------------------------------------------------------------------------
Наименование территориального органа страховщика по месту регистрации
Филиал N 10 ГУ МОРО ФСС РФ
страхователя --------------------------------------------------------------
5010011753 46434000000
Регистрационный номер страхователя -----------------/----------------------
50101 5183261581 501801001
Код подчиненности --------------------; ИНН/КПП -----------/---------------
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического
141070, Московская область, г. Королев, ул. Ленина, д. 35
лица ----------------------------------------------------------------------
495 511-19-65
Телефон (---) -----------------
2. Данные о застрахованном лице.
Семенова Анастасия Константиновна
Фамилия, имя, отчество ----------------------------------------------------
Паспортные данные:
ОВД г. Королева
5006 469123 12.12.2005
серия -------------, номер -------------, кем и когда выдан ---------------
Адрес места жительства
Российская
141070 Федерация
почтовый индекс ------- государство ---------- субъект Российской Федерации
Московская
область Королев Гагарина
------------ город ---------------- улица/переулок/проспект ---------------
48 - 112
дом -------- корпус --------------- квартира ---------------
139-485-168 63
СНИЛС -----------------------------
Период работы (службы, иной деятельности) у страхователя, в течение которой
лицо подлежало обязательному социальному страхованию на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством:
1 сентября 10 29 декабря 12
с ---------- 20-- г. по ---------------- 20-- г.
3. Сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которые были
начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай
временной нетрудоспособности и в связи с материнством или сумма заработной
платы, иных выплат и вознаграждений, которые включались в базу для
начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской
Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
"О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд
социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд
обязательного медицинского страхования":
11 420 000 руб. (Четыреста двадцать тысяч рублей 00 коп.)
20---- год ----------------------------------------------------------------
(сумма цифрами и прописью)
12 498 000 руб. (Четыреста девяносто восемь тысяч рублей 00 коп.)
20---- год ----------------------------------------------------------------
(сумма цифрами и прописью)
20.... год ________________________________________________________________
(сумма цифрами и прописью)
20.... год ________________________________________________________________
(сумма цифрами и прописью)
4. Количество календарных дней, приходящихся на периоды временной
нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за
ребенком, период освобождения работника от работы с полным или частичным
сохранением заработной платы в соответствии с законодательством Российской
Федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период страховые
взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с
Федеральным законом от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в
Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования
Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского
страхования" не начислялись:
11 15 (Пятнадцать)
20---- год всего --------------------, в том числе:
(календарных дней)
11 октября 25 октября 15 (Пятнадцать) временная нетрудоспособность
с ---------- по ---------- ------------------ ----------------------------
(календарных дней) (наименование периода)
с __________ по __________ __________________ ____________________________
(календарных дней) (наименование периода)
12 10 (Десять)
20---- год всего --------------------, в том числе:
(календарных дней)
3 апреля 12 апреля 10 (Десять) временная нетрудоспособность
с ---------- по ---------- ------------------ ----------------------------
(календарных дней) (наименование периода)
с __________ по __________ __________________ ____________________________
(календарных дней) (наименование периода)
20.... год всего ____________________, в том числе:
(календарных дней)
с __________ по __________ __________________ ____________________________
(календарных дней) (наименование периода)
с __________ по __________ __________________ ____________________________
(календарных дней) (наименование периода)
20.... год всего ____________________
(календарных дней)
Руководитель организации
(обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель,
физическое лицо
генеральный директор Сидоров Сидоров А.П.
------------------------------- ---------------------- --------------------
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
Бирюкова Бирюкова С.В.
Главный бухгалтер ----------------------------- ---------------------------
(подпись) (Ф.И.О.)
Место печати
страхователя
Источник - "Вмененка", 2013, № 8