Справка о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которую были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой, и текущий календарный год (образец заполнения). Вариант 2
СПРАВКА
о сумме заработной платы, иных выплат
и вознаграждений, на которую были начислены страховые
взносы на обязательное социальное страхование на случай
временной нетрудоспособности и в связи с материнством,
за два календарных года, предшествующих году прекращения
работы (службы, иной деятельности) или году обращения
за справкой, и текущий календарный год
17.09.2013 10
Дата выдачи: ------------- N --------
1. Данные о страхователе:
Общество с ограниченной ответственностью "Тюльпан"
---------------------------------------------------------------------------
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
Наименование территориального органа страховщика по месту регистрации
Филиал N 5 ГУ-МРО ФСС РФ
страхователя --------------------------------------------------------------
5508671500
Регистрационный номер страхователя --------------/_________________________
55081
Код подчиненности -----------------
55006410400 550674000
ИНН/КПП ------------------/------------------
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического
г. Москва, ул. Ленина, д. 1
лица ----------------------------------------------------------------------
495 120-40-40
Телефон (---)------------
2. Данные о застрахованном лице:
Лобанова Елена Алексеевна
Фамилия, имя, отчество ----------------------------------------------------
Паспортные данные:
4402 770077 ОВД Коптевского района
серия ------- номер ------------ кем и когда выдан ------------------------
г. Москвы, 04.05.2010, код подразделения 777-012
---------------------------------------------------------------------------
Адрес места жительства
---------------------------------------------------------------------------
¦ 125239 ¦ Российская Федерация¦ Московская область ¦
------------------+---------------------+----------------------------------
(почтовый индекс) (государство) (субъект Российской Федерации)
---------------------------------------------------------------------------
¦ Москва¦ Менделеева ¦ 5 ¦ ¦ 25 ¦
--------+---------------------------------------+-----+--------+-----------
(город) (улица/переулок/проспект) (дом) (корпус) (квартира)
029-280-500 00
СНИЛС ----------------------
Период работы (службы, иной деятельности), в течение которой лицо
подлежало обязательному социальному страхованию на случай временной
1 января 2011
нетрудоспособности и в связи с материнством, с ---------- ---- г. по
16 сентября 2013
----------- ---- г.
3. Сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которые
были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством:
672 546,25 (шестьсот семьдесят две тысячи пятьсот сорок шесть руб.
2011 год ------------------------------------------------------------------
25 коп.)
---------------------------------------------------------------------------
(сумма цифрами и прописью)
765 589,36 (семьсот шестьдесят пять тысяч пятьсот восемьдесят
2012 год ------------------------------------------------------------------
девять руб. 36 коп.)
---------------------------------------------------------------------------
(сумма цифрами и прописью)
372 546,25 (триста семьдесят две тысячи пятьсот сорок шесть руб.
2013 год ------------------------------------------------------------------
25 коп.)
---------------------------------------------------------------------------
(сумма цифрами и прописью)
Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, физическое лицо
Генеральный директор Кравченко Кравченко И.И.
------------------------------- --------------------- ---------------------
(должность) (подпись) (Ф.И.О.)
Светкина Светкина Е.Ж.
Главный бухгалтер --------------------- ---------------------
(подпись) (Ф.И.О.)
Место печати
страхователя
Источник - "Бухгалтерский учет и налоги в торговле и общественном питании", 2013, № 5