Справка о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которую были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой, и текущий календарный год (образец заполнения)

СПРАВКА
о сумме заработной платы, иных выплат
и вознаграждений, на которую были начислены страховые
взносы на обязательное социальное страхование на случай
временной нетрудоспособности и в связи с материнством,
за два календарных года, предшествующих году прекращения
работы (службы, иной деятельности) или году обращения
за справкой, и текущий календарный год

12 января 2011 г.                                     2
Дата выдачи: -----------------                                   N --------

1. Данные о страхователе:
Общество с ограниченной ответственностью "Глобус"
---------------------------------------------------------------------------
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)
Наименование  территориального  органа  страховщика  по  месту  регистрации
Филиал N 10 Государственное учреждение Московское региональное
отделение ФСС РФ
страхователя --------------------------------------------------------------
7716055178
Регистрационный номер страхователя --------------/_________________________
77160
Код подчиненности -----------------
7721624784         772101001
ИНН/КПП ------------------/------------------
Адрес  места  нахождения  организации  (обособленного  подразделения)/адрес
постоянного  места  жительства индивидуального предпринимателя, физического
лица
095 671-55-55
Телефон (---)------------

2. Данные о застрахованном лице:
Петров Александр Семенович
Фамилия, имя, отчество ----------------------------------------------------
Паспортные данные:
45 20         724528                         Басманным ОУФМС России
серия ------- номер ------------ кем и когда выдан ------------------------
по г. Москве 19 февраля 2009 г.
---------------------------------------------------------------------------
Адрес места жительства
---------------------------------------------------------------------------
¦      109566     ¦ Российская Федерация¦              Москва             ¦
------------------+---------------------+----------------------------------
(почтовый индекс)     (государство)      (субъект Российской Федерации)
---------------------------------------------------------------------------
¦       ¦               Басманная               ¦  15 ¦    1   ¦    188   ¦
--------+---------------------------------------+-----+--------+-----------
(город)        (улица/переулок/проспект)        (дом) (корпус) (квартира)

СНИЛС ______________________

Период   работы  (службы,   иной   деятельности),  в  течение которой  лицо
подлежало   обязательному   социальному  страхованию  на  случай  временной
15 мая     2009
нетрудоспособности  и  в  связи с материнством,  1  с ---------- ---- г. по
28 августа  2010
----------- ---- г.

3.  Сумма  заработной  платы,  иных выплат  и  вознаграждений,  на  которые
были  начислены  страховые взносы на обязательное социальное страхование на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством  2  :

118 496,24 (сто восемнадцать тысяч четыреста девяносто шесть
05 05 2009 год руб. 24 коп.)
--          ------------------------------------------------------------
31 12 2009 год                (сумма цифрами и прописью)

73 191,86 (семьдесят три тысячи сто девяносто один руб.
01 01 2010 год 86 коп.)
--          ------------------------------------------------------------
28 08 2010 год               (сумма цифрами и прописью)

__      год ____________________________________________________________
(сумма цифрами и прописью)

Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, физическое лицо
Генеральный директор                                 Галкин А.Е.
------------------------------- _____________________ ---------------------
(должность  3   )             (подпись)              (Ф.И.О.)
Черепкова Е.Г.
Главный бухгалтер               _____________________ ---------------------
(подпись)              (Ф.И.О.)

Место печати
страхователя


1 Лица, подлежащие обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, определены частью 1 статьи 2 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством".
2 За период до 1 января 2010 года, а для лиц, работающих по трудовым договорам в организациях и у индивидуальных предпринимателей, применяющих специальные налоговые режимы, за период до 1 января 2011 года в справке указываются сведения о всех видах выплат и иных вознаграждений в пользу застрахованного лица, на которые начисляются страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования" и которые не превышают предельную величину базы для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации, установленную в 2010 году (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, N 30, ст. 3738; N 48, ст. 5726; 2010, N 19, ст. 2293; N 31, ст. 4196; N 40, ст. 4969; N 42, ст. 5294; N 49, ст. 6409; N 50, ст. 6597; N 52, ст. 6998; 2011, N 1, ст. 40, ст. 44).
3 Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).



Источник - "Больничные и декретные пособия: расчет, выплата, учет", "ГроссМедиа", "РОСБУХ"