Приказ Минздравсоцразвития РФ от 17.01.2011 N 4н, утвердивший данную форму, вступает в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования.

Приложение N 1

к Приказу Минздравсоцразвития России

от 17 января 2011 г. N 4н

                                  СПРАВКА

                   о сумме заработной платы, иных выплат

           и вознаграждений, на которую были начислены страховые

          взносы на обязательное социальное страхование на случай

          временной нетрудоспособности и в связи с материнством,

         за два календарных года, предшествующих году прекращения

           работы (службы, иной деятельности) или году обращения

                  за справкой, и текущий календарный год

Дата выдачи: _____________                                       N ________

1. Данные о страхователе:

___________________________________________________________________________

      (полное наименование организации (обособленного подразделения),

         Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

Наименование  территориального  органа  страховщика  по  месту  регистрации

страхователя ______________________________________________________________

Регистрационный номер страхователя ______________/_________________________

Код подчиненности _________________

ИНН/КПП __________________/__________________

Адрес  места  нахождения  организации  (обособленного  подразделения)/адрес

постоянного  места  жительства индивидуального предпринимателя, физического

лица

Телефон (___)____________

2. Данные о застрахованном лице:

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

Паспортные данные:

серия _______ номер ____________ кем и когда выдан ________________________

___________________________________________________________________________

Адрес места жительства

┌─────────────────┬─────────────────────┬─────────────────────────────────┐

│                 │                     │                                 │

└─────────────────┴─────────────────────┴─────────────────────────────────┘

(почтовый индекс)     (государство)      (субъект Российской Федерации)

┌───────┬───────────────────────────────────────┬─────┬────────┬──────────┐

│       │                                       │     │        │          │

└───────┴───────────────────────────────────────┴─────┴────────┴──────────┘

(город)        (улица/переулок/проспект)        (дом) (корпус) (квартира)

СНИЛС ______________________

Период   работы  (службы,   иной   деятельности),  в  течение которой  лицо

подлежало   обязательному   социальному  страхованию  на  случай  временной

нетрудоспособности  и  в  связи с материнством, <*> с __________ ____ г. по

___________ ____ г.

3.  Сумма  заработной  платы,  иных выплат  и  вознаграждений,  на  которые

были  начислены  страховые взносы на обязательное социальное страхование на

случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством <**>:

20.. год __________________________________________________________________

                           (сумма цифрами и прописью)

20.. год __________________________________________________________________

                           (сумма цифрами и прописью)

20.. год __________________________________________________________________

                           (сумма цифрами и прописью)

Руководитель организации (обособленного подразделения),

индивидуальный предприниматель, физическое лицо

_______________________________ _____________________ _____________________

       (должность <***>)             (подпись)              (Ф.И О.)

Главный бухгалтер               _____________________ _____________________

                                     (подпись)              (Ф.И.О.)

Место печати

страхователя

--------------------------------

<*> Лица, подлежащие обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, определены частью 1 статьи 2 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством".

<**> За период до 1 января 2010 года, а для лиц, работающих по трудовым договорам в организациях и у индивидуальных предпринимателей, применяющих специальные налоговые режимы, за период до 1 января 2011 года в справке указываются сведения о всех видах выплат и иных вознаграждений в пользу застрахованного лица, на которые начисляются страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования" и которые не превышают предельную величину базы для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации, установленную в 2010 году (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, N 30, ст. 3738; N 48, ст. 5726; 2010, N 19, ст. 2293; N 31, ст. 4196; N 40, ст. 4969; N 42, ст. 5294; N 49, ст. 6409; N 50, ст. 6597; N 52, ст. 6998; 2011, N 1, ст. 40, ст. 44).

<***> Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).