Справка о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений за два календарных года, предшествующих году прекращения работы или году обращения за справкой, и текущий календарный год, на которую были начислены страховые взносы (образец заполнения)

СПРАВКА

о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений
за два календарных года, предшествующих году прекращения
работы или году обращения за справкой, и текущий
календарный год, на которую были начислены страховые взносы

Дата выдачи: 28 июня 2012 г.                                            N 8

1. Данные о страхователе:
Общество с ограниченной ответственностью "СплавРыба"
---------------------------------------------------------------------------
(полное наименование организации (обособленного подразделения),
Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица)

Наименование территориального органа страховщика по месту регистрации
страхователя

Московское региональное отделение (МРО ФСС РФ), филиал N 30
---------------------------------------------------------------------------

7714123456
Регистрационный номер страхователя ----------------------------------------

7714
Код подчиненности ---------------------------------------------------------

7714654321/771401001
ИНН/КПП -------------------------------------------------------------------

(499) 987-6543
Телефон: -------------------------

2. Данные о застрахованном лице:

Окунев Петр Васильевич
Фамилия, имя, отчество ----------------------------------------------------
Паспортные данные:
45 00       123456                   ОВД паспортного стола р-на
Серия ----- номер ------ кем и когда выдан --------------------------------
Западное Дегунино, г. Москва, код 778-0063
---------------------------------------------------------------------------

Адрес места жительства

---------------------------------------------------------------------------
¦      123456     ¦         РФ        ¦               Москва              ¦
------------------+-------------------+------------------------------------
(почтовый индекс)    (государство)       (субъект Российской Федерации)
---------------------------------------------------------------------------
¦       Москва      ¦        ул. Веселая        ¦  1  ¦    1   ¦     1    ¦
--------------------+---------------------------+-----+--------+-----------
(город)        (улица/переулок/проспект)  (дом) (корпус) (квартира)

087-707-06641
СНИЛС -----------------

Период  работы  (службы,  иной  деятельности),  в  течение которой лицо
подлежало   обязательному   социальному  страхованию  на  случай  временной
нетрудоспособности и в связи с материнством  1 , - с 1 января 2009 г. по 22
апреля 2011 г.
3.  Сумма  заработной  платы,  иных выплат и вознаграждений, на которые
были  начислены  страховые взносы на обязательное социальное страхование на
случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством  2 :
246 840        96         двести сорок шесть тысяч восемьсот сорок
2009 г. ------- (руб.) -- (коп.) ------------------------------------------
(прописью)
девяносто шесть
(руб.) --------------- (коп.)

268 530        11          двести шестьдесят восемь тысяч пятьсот
2010 г. ------- (руб.) -- (коп.) ------------------------------------------
(прописью)
тридцать         одиннадцать
---------(руб.) --------------- (коп.)

104 030        59                сто четыре тысячи тридцать
2011 г. ------- (руб.) -- (коп.) ------------------------------------------
(прописью)
пятьдесят девять
(руб.) ---------------- (коп.)

619 401        66         шестьсот девятнадцать тысяч четыреста один
Итого ------- (руб.) -- (коп.) --------------------------------------------
(прописью)
шестьдесят шесть
(руб.) ---------------- (коп.)

Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, физическое лицо

Директор                    Селедкин И.И.                   Селедкин
------------------            ------------------               ------------
(должность  3 )                  (Ф.И.О.)                      (подпись)

Карпова О.О.                     Карпова
Главный бухгалтер             ------------------               ------------
(Ф.И.О.)                      (подпись)

М. П.


1 Лица, подлежащие обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, определены ч. 1 ст. 2 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством".
2 За период до 1 января 2010 г., а для лиц, работающих по трудовым договорам в организациях и у индивидуальных предпринимателей, применяющих специальные налоговые режимы, - за период до 1 января 2011 г. в средний заработок для исчисления пособий по временной нетрудоспособности, по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком в соответствии со ст. 14 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" (в ред. настоящего Федерального закона) включаются все виды выплат и иных вознаграждений в пользу застрахованного лица, на которые начисляются страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования и территориальные фонды обязательного медицинского страхования", не превышающих предельную величину базы для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации, установленную в 2010 г.
3 Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).



Источник - "Кадровик.ру", 2012, № 8