Справка о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой о сумме заработной платы в соответствии с законодательством российской федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период страховые взносы в фонд социального страхования российской федерации не начислялись (образец заполнения). вариант 2

Приложение N 1 к Приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 30 апреля 2013 г. N 182н
Форма
СПРАВКА

о сумме заработной платы, иных выплат
и вознаграждений за два календарных года,
предшествующих году прекращения работы
(службы, иной деятельности) или году обращения
за справкой о сумме заработной платы, иных выплат
и вознаграждений, и текущий календарный год,
на которую были начислены страховые взносы,
и о количестве календарных дней, приходящихся
в указанном периоде на периоды временной
нетрудоспособности, отпуска по беременности
и родам, отпуска по уходу за ребенком, период
освобождения работника от работы с полным
или частичным сохранением заработной платы
в соответствии с законодательством Российской
Федерации, если на сохраняемую заработную плату
за этот период страховые взносы в Фонд социального
страхования Российской Федерации не начислялись

20 сентября
2013 г.                                     3
Дата выдачи -------------                                N ----------------

1. Данные о страхователе.

Полное   наименование  организации  (обособленного  подразделения),  Ф.И.О.
Общество с ограниченной
индивидуального предпринимателя, физического лица -------------------------
ответственностью "Матрица"
---------------------------------------------------------------------------
Наименование   территориального  органа  страховщика  по  месту регистрации
Главное управление - Ивановское региональное отделение ФСС РФ
страхователя --------------------------------------------------------------
3712345678
Регистрационный номер страхователя -----------------/______________________
37001                         3702612345  370201001
Код подчиненности --------------------; ИНН/КПП -----------/---------------
Адрес  места  нахождения  организации  (обособленного  подразделения)/адрес
постоянного  места жительства  индивидуального предпринимателя, физического
153006, Ивановская обл., г. Иваново, 11-й проезд, дом 6
лица ----------------------------------------------------------------------
4932  23-40-77
Телефон (----) -----------------
2. Данные о застрахованном лице.
Князева Наталья Геннадьевна
Фамилия, имя, отчество ----------------------------------------------------
Паспортные данные:
УФМС России по
2201                 201030                           Ивановской обл.
серия -------------, номер --------------, кем и когда выдан --------------
Адрес места жительства
153032               РФ
почтовый индекс -------- государство --------- субъект Российской Федерации
Ивановская обл.    Иваново                                 Станкостроителей
------------ город ---------------- улица/переулок/проспект ---------------
21                                       45
дом -------- корпус _______________ квартира ---------------
019-001-123-45
СНИЛС -----------------------------

Период работы (службы, иной деятельности) у страхователя, в течение которой
лицо подлежало обязательному социальному страхованию  на  случай  временной
нетрудоспособности и в связи с материнством  1 :
1 февраля  10       20 сентября        13
с -------- 20-- г. по ---------------- 20-- г.
с ________ 20__ г. по ________________ 20__ г.
.....
3.  Сумма  заработной  платы, иных выплат и вознаграждений, на которые были
начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай
временной  нетрудоспособности  и  в  связи  с  материнством   2   или сумма
заработной платы, иных выплат и вознаграждений, которые включались  в  базу
для начисления  страховых взносов в Фонд социального страхования Российской
Федерации  в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
"О   страховых   взносах  в  Пенсионный  фонд  Российской  Федерации,  Фонд
социального    страхования    Российской    Федерации,   Федеральный   фонд
обязательного медицинского страхования"  3 :
298 200 (двести девяносто восемь тысяч двести) руб. 00 коп.
2011   год ----------------------------------------------------------------
(сумма цифрами и прописью)
316 847 (триста шестнадцать тысяч восемьсот сорок семь) руб.
00 коп.
2012   год ----------------------------------------------------------------
(сумма цифрами и прописью)
246 500 (двести сорок шесть тысяч пятьсот) руб. 00 коп.
2013   год ----------------------------------------------------------------
(сумма цифрами и прописью)
.....  4
20.... год ________________________________________________________________
(сумма цифрами и прописью)

4.  Количество  календарных  дней,  приходящихся  на  периоды временной
нетрудоспособности,  отпуска  по  беременности и родам, отпуска по уходу за
ребенком,  период  освобождения  работника от работы с полным или частичным
сохранением  заработной платы в соответствии с законодательством Российской
Федерации,  если  на  сохраняемую заработную плату за этот период страховые
взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с
Федеральным  законом  от  24  июля  2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в
Пенсионный   фонд   Российской   Федерации,  Фонд  социального  страхования
Российской   Федерации,   Федеральный   фонд   обязательного   медицинского
страхования" не начислялись:

10
2011   год всего --------------------, в том числе:
(календарных дней)
21.01.2011           30.01.2011      10      Временная нетрудоспособность
с ----------------- по ----------------------- ----------------------------
(календарных дней)      (наименование периода)
с _________________ по _______________________ ____________________________
(календарных дней)      (наименование периода)
.....;

12
2012   год всего --------------------, в том числе:
(календарных дней)
05.02.2012           09.02.2012      5       Временная нетрудоспособность
с ----------------- по ----------------------- ----------------------------
(календарных дней)      (наименование периода)
11.10.2012           18.10.2012      7       Временная нетрудоспособность
с ----------------- по ----------------------- ----------------------------
(календарных дней)      (наименование периода)
.....;

5
2013   год всего --------------------, в том числе:
(календарных дней)
02.04.2013           06.04.2013      5       Временная нетрудоспособность
с ----------------- по ----------------------- ----------------------------
(календарных дней)      (наименование периода)
с _________________ по _______________________ ____________________________
(календарных дней)      (наименование периода)
.....;
.....  4

20.... год всего ____________________
(календарных дней)

Руководитель  организации
(обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель,
физическое лицо
Директор                    Борисов            Борисов М.Н.
------------------------------- ---------------------- --------------------
(должность  5 )                 (подпись)              (Ф.И.О.)

Холодова                  Холодова А.С.
Главный бухгалтер ----------------------------- ---------------------------
(подпись)                     (Ф.И.О.)

Место печати
страхователя


1 Лица, подлежащие обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, определены ч. 1 ст. 2 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст. 18; 2009, N 30, ст. 3739; 2011, N 49, ст. 7057).
2 За период до 1 января 2010 г., а для лиц, работающих по трудовым договорам в организациях и у индивидуальных предпринимателей, применяющих специальные налоговые режимы, за период до 1 января 2011 г. в справке указываются сведения о всех видах выплат и иных вознаграждений в пользу застрахованного лица, которые включались в базу для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, N 30, ст. 3738; N 48, ст. 5726; 2010, N 19, ст. 2293; N 31, ст. 4196; N 40, ст. 4969; N 42, ст. 5294; N 49, ст. 6409; N 50, ст. 6597; N 52, ст. 6998; 2011, N 1, ст. 40, 44; N 23, ст. 3257; N 27, ст. 3880; N 29, ст. 4291; N 30, ст. 4582; N 45, ст. 6335; N 49, ст. 7017, 7043, 7057; 2012, N 10, ст. 1164; N 26, ст. 3447; N 50, ст. 6966; N 53, ст. 7594) в 2010 году и не превышают предельную величину базы для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации, установленную в 2010 г.
3 Заполняется организациями и индивидуальными предпринимателями, для которых применяются пониженные тарифы страховых взносов в соответствии с ч. 3.3 и 3.4 ст. 58 и со ст. 58.1 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования".
4 Дополнительные строки заполняются в том случае, если в двух календарных годах, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой, в текущем календарном году либо в одном из указанных годов застрахованное лицо находилось в отпуске по беременности и родам и (или) в отпуске по уходу за ребенком.
5 Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).



Источник - "Оплата труда: бухгалтерский учет и налогообложение", 2013, № 10