Справка о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которую были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой, и текущий календарный год (образец заполнения). Вариант 3
СПРАВКА
о сумме заработной платы, иных выплат
и вознаграждений за два календарных года,
предшествующих году прекращения работы
(службы, иной деятельности) или году обращения
за справкой о сумме заработной платы, иных выплат
и вознаграждений, и текущий календарный год,
на которую были начислены страховые взносы,
и о количестве календарных дней, приходящихся
в указанном периоде на периоды временной
нетрудоспособности, отпуска по беременности
и родам, отпуска по уходу за ребенком, период
освобождения работника от работы с полным
или частичным сохранением заработной платы
в соответствии с законодательством Российской
Федерации, если на сохраняемую заработную плату
за этот период страховые взносы в Фонд социального
страхования Российской Федерации не начислялись
18.07.2013 11
Дата выдачи ------------- N ----------------
1. Данные о страхователе.
Полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О.
Общество с ограниченной
индивидуального предпринимателя, физического лица -------------------------
ответственностью "Стальконструкция"
---------------------------------------------------------------------------
Наименование территориального органа страховщика по месту регистрации
Государственное учреждение - Рязанское региональное отделение
страхователя --------------------------------------------------------------
Фонда социального страхования Российской Федерации
---------------------------------------------------------------------------
6204002222
Регистрационный номер страхователя -----------------/----------------------
62001 6241555555 623401001
Код подчиненности --------------------; ИНН/КПП -----------/---------------
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес
постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического
Россия, 390000, г. Рязань, ул. Ленина, д. 1
лица ----------------------------------------------------------------------
4912 555555
Телефон (----) -----------------
2. Данные о застрахованном лице.
Потапов Олег Иванович
Фамилия, имя, отчество ----------------------------------------------------
Паспортные данные:
Железнодорожным
РОВД
6102 554265 г. Рязани
серия -------------, номер -------------, кем и когда выдан ---------------
Адрес места жительства
Российская
390035 Федерация
почтовый индекс ------- государство ---------- субъект Российской Федерации
Рязанская
область Рязань Есенина
------------ город ---------------- улица/переулок/проспект ---------------
25 1 40
дом -------- корпус --------------- квартира ---------------
102-352-481-38
СНИЛС -----------------------------
Период работы (службы, иной деятельности) у страхователя, в течение которой
лицо подлежало обязательному социальному страхованию на случай временной
нетрудоспособности и в связи с материнством 1 :
01 марта 11 18 июля 13
с -------- 20-- г. по ---------------- 20-- г.
3. Сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которые были
начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай
временной нетрудоспособности и в связи с материнством 2 , или сумма
заработной платы, иных выплат и вознаграждений, которые включались в базу
для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской
Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ
"О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд
социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд
обязательного медицинского страхования" 3 :
11 235 123 (Двести тридцать пять тысяч сто двадцать три) руб. 00 коп.
20-- год ------------------------------------------------------------------
(сумма цифрами и прописью)
12 270 151 (Двести семьдесят тысяч сто пятьдесят один) руб. 00 коп.
20-- год ------------------------------------------------------------------
(сумма цифрами и прописью)
185 512
13 (Сто восемьдесят пять тысяч пятьсот двенадцать) руб. 00 коп.
20-- год ------------------------------------------------------------------
(сумма цифрами и прописью)
... 4 -
20... год -----------------------------------------------------------------
(сумма цифрами и прописью)
4. Количество календарных дней, приходящихся на периоды временной
нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за
ребенком, период освобождения работника от работы с полным или частичным
сохранением заработной платы в соответствии с законодательством Российской
Федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период страховые
взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с
Федеральным законом от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в
Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования
Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского
страхования" не начислялись:
11 8(Восемь)
20 -- год всего ---------------------, в том числе:
(календарных дней)
10 октября 17 октября 8 (Восемь) Временная нетрудоспособность
с ---------- по ----------- ------------------ ----------------------------
(календарных дней) (наименование периода)
12 20(Двадцать)
20 -- год всего ------------------, в том числе:
(календарных дней)
12 марта 16 марта 5 (Пять) Временная нетрудоспособность
с ---------- по ----------- ------------------ ----------------------------
(календарных дней) (наименование периода)
17 октября 24 октября 8 (Восемь) Временная нетрудоспособность
с ---------- по ----------- ------------------ ----------------------------
(календарных дней) (наименование периода)
21 ноября 27 ноября 7 (Семь) Временная нетрудоспособность
с ---------- по ----------- ------------------ ----------------------------
(календарных дней) (наименование периода)
13 -
20 -- год всего ------------------, в том числе:
(календарных дней)
- - - -
с ---------- по ---------- -------------------- ---------------------------
(календарных дней) (наименование периода)
...;
... 4
-
20... год всего --------------------
(календарных дней)
Руководитель организации
(обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель,
физическое лицо
Директор Гаврилов Гаврилов Олег Петрович
------------------------------- ------------- ---------------------------
(должность 5 ) (подпись) (Ф.И.О.)
Самохина Самохина Елена Владимировна
Главный бухгалтер ------------- ----------------------------
(подпись) (Ф.И.О.)
Место печати Печать ООО
страхователя "Стальконструкция"
1 Лица, подлежащие обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, определены частью 1 статьи 2 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст. 18; 2009, N 30, ст. 3739; 2011, N 49, ст. 7057).
2 За период до 1 января 2010 года, а для лиц, работающих по трудовым договорам в организациях и у индивидуальных предпринимателей, применяющих специальные налоговые режимы, за период до 1 января 2011 года в справке указываются сведения о всех видах выплат и иных вознаграждений в пользу застрахованного лица, которые включались в базу для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, N 30, ст. 3738; N 48, ст. 5726; 2010, N 19, ст. 2293; N 31, ст. 4196; N 40, ст. 4969; N 42, ст. 5294; N 49, ст. 6409; N 50, ст. 6597; N 52, ст. 6998; 2011, N 1, ст. ст. 40, 44; N 23, ст. 3257; N 27, ст. 3880; N 29, ст. 4291; N 30, ст. 4582; N 45, ст. 6335; N 49, ст. ст. 7017, 7043, 7057; 2012, N 10, ст. 1164; N 26, ст. 3447; N 50, ст. 6966; N 53, ст. 7594) в 2010 году и не превышают предельную величину базы для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации, установленную в 2010 году.
3 Заполняется организациями и индивидуальными предпринимателями, для которых применяются пониженные тарифы страховых взносов в соответствии с частями 3.3 и 3.4 статьи 58 и со статьей 58.1 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования".
4 Дополнительные строки заполняются в том случае, если в двух календарных годах, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой, в текущем календарном году либо в одном из указанных годов застрахованное лицо находилось в отпуске по беременности и родам и (или) в отпуске по уходу за ребенком.
5 Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).
Источник - "Налоговый учет для бухгалтера", 2013, № 8