2437
Приложение № 1
к приказу Министерства труда
и социальной защиты
Российской Федерации
от 30.04.2013 № 182н
(в ред. Приказов Минтруда России
от 15.11.2016 № 648н, от 09.01.2017 № 1н,
от 10.01.2022 № 1н)
Форма
СПРАВКА
о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой о сумме заработной платы, иных выплат
и вознаграждений, и текущий календарный год, на которую были начислены страховые взносы, и о количестве календарных дней, приходящихся в указанном периоде на периоды временной нетрудоспособности, отпуска по беременности
и родам, отпуска по уходу за ребенком, период освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы в соответствии
с законодательством Российской Федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации не начислялись
1. Данные о страхователе.
Полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О. индивидуального предпринимателя, физического лица
Наименование территориального органа страховщика по месту регистрации страхователя
Регистрационный номер страхователя
|
|
/
|
|
Код подчиненности
|
|
; ИНН/КПП
|
|
/
|
|
Адрес места нахождения организации (обособленного подразделения)/адрес постоянного места жительства индивидуального предпринимателя, физического лица
2. Данные о застрахованном лице.
Фамилия, имя, отчество
Паспортные данные:
серия
|
|
, номер
|
|
, кем и когда выдан
|
|
Адрес места жительства
почтовый индекс
|
|
государство
|
|
субъект Российской Федерации
|
|
город
|
|
улица/переулок/проспект
|
|
СНИЛС
Период работы (службы, иной деятельности) у страхователя, в течение которой лицо подлежало обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством i:
с
|
|
20
|
|
г. по
|
|
20
|
|
г.
|
с
|
|
20
|
|
г. по
|
|
20
|
|
г.
|
…
3. Сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, на которые были начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством ii, или сумма заработной платы, иных выплат и вознаграждений, которые включались в базу для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования” (за период по 31 декабря 2016 года включительно) и (или) в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах (начиная с 1 января 2017 года)iii:
20
|
…
|
год
|
|
|
|
|
(сумма цифрами и прописью)
|
20
|
…
|
год
|
|
|
|
|
(сумма цифрами и прописью)
|
20
|
…
|
год
|
|
|
|
|
(сумма цифрами и прописью)
|
…iv
20
|
…
|
год
|
|
|
|
|
(сумма цифрами и прописью)
|
4. Количество календарных дней, приходящихся на периоды временной нетрудоспособности, отпуска по беременности и родам, отпуска по уходу за ребенком, период освобождения работника от работы с полным или частичным сохранением заработной платы в соответствии с законодательством Российской Федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования” (за период по 31 декабря 2016 года включительно) и (или) в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах (начиная с 1 января 2017 года) не начислялись:
20
|
…
|
год всего
|
|
, в том числе:
|
|
|
|
(календарных дней)
|
|
с
|
|
по
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(календарных дней)
|
|
(наименование периода)
|
с
|
|
по
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(календарных дней)
|
|
(наименование периода)
|
…;
20
|
…
|
год всего
|
|
, в том числе:
|
|
|
|
(календарных дней)
|
|
с
|
|
по
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(календарных дней)
|
|
(наименование периода)
|
с
|
|
по
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(календарных дней)
|
|
(наименование периода)
|
…;
20
|
…
|
год всего
|
|
, в том числе:
|
|
|
|
(календарных дней)
|
|
с
|
|
по
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(календарных дней)
|
|
(наименование периода)
|
с
|
|
по
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(календарных дней)
|
|
(наименование периода)
|
…;
…4
20
|
…
|
год всего
|
|
|
|
|
(календарных дней)
|
Руководитель организации (обособленного подразделения),
индивидуальный предприниматель, физическое лицо
|
|
|
|
|
(должность v)
|
|
(подпись)
|
|
(Ф.И.О.)
|
Место печати
страхователя
(при наличии печати)
i Лица, подлежащие обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, определены частью 1 статьи 2 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. № 255-ФЗ “Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, № 1, ст. 18; 2009, № 30, ст. 3739; 2011, № 49, ст. 7057).
ii За период до 1 января 2010 года, а для лиц, работающих по трудовым договорам в организациях и у индивидуальных предпринимателей, применяющих специальные налоговые режимы, за период до 1 января 2011 года в справке указываются сведения о всех видах выплат и иных вознаграждений в пользу застрахованного лица, которые включались в базу для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования” (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, № 30, ст. 3738; № 48, ст. 5726; 2010, № 19, ст. 2293; № 31, ст. 4196; № 40, ст. 4969; № 42, ст. 5294; № 49, ст. 6409; № 50, ст. 6597; № 52, ст. 6998; 2011, № 1, ст. 40, 44; № 23, ст. 3257; № 27, ст. 3880; № 29, ст. 4291; № 30, ст. 4582; № 45, ст. 6335; № 49, ст. 7017, 7043, 7057; 2012, № 10, ст. 1164; № 26, ст. 3447; № 50, ст. 6966; № 53, ст. 7594) в 2010 году и не превышают предельную величину базы для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации, установленную в 2010 году.
iii Заполняется организациями и индивидуальными предпринимателями, для которых применяются пониженные тарифы страховых взносов в соответствии с частями 3.3 и 3.4 статьи 58 и со статьей 58.1 Федерального закона от 24 июля 2009 г. № 212-ФЗ “О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования” (за период по 31 декабря 2016 года включительно), и плательщиками страховых взносов, которые применяют тарифы страховых взносов в размере 0 процентов в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах (начиная с 1 января 2017 года).
iv Дополнительные строки заполняются в том случае, если в двух календарных годах, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой, в текущем календарном году либо в одном из указанных годов застрахованное лицо находилось в отпуске по беременности и родам и (или) в отпуске по уходу за ребенком.
v Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).