Справка о сумме заработной платы иных выплат и вознаграждений за два календарных года предшествующих 2

Справка о сумме заработной платы, иных выплат и вознаграждений за два календарных года, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой о сумме заработной платы в соответствии с законодательством Российской Федерации, если на сохраняемую заработную плату за этот период страховые взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации не начислялись

________________________________________________________________________________



Приложение N 1 к Приказу Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 30 апреля 2013 г. N 182н

Форма

                                  СПРАВКА

                 о сумме заработной платы, иных выплат

               и вознаграждений за два календарных года,

                 предшествующих году прекращения работы

             (службы, иной деятельности) или году обращения

           за справкой о сумме заработной платы, иных выплат

              и вознаграждений, и текущий календарный год,

              на которую были начислены страховые взносы,

             и о количестве календарных дней, приходящихся

                в указанном периоде на периоды временной

              нетрудоспособности, отпуска по беременности

             и родам, отпуска по уходу за ребенком, период

               освобождения работника от работы с полным

               или частичным сохранением заработной платы

             в соответствии с законодательством Российской

            Федерации, если на сохраняемую заработную плату

           за этот период страховые взносы в Фонд социального

            страхования Российской Федерации не начислялись

Дата выдачи _____________                                N ________________

. Данные о страхователе.

Полное   наименование  организации  (обособленного  подразделения),  Ф.И.О.

индивидуального предпринимателя, физического лица _________________________

___________________________________________________________________________

Наименование   территориального  органа  страховщика  по  месту регистрации

страхователя ______________________________________________________________

Регистрационный номер страхователя _________________/______________________

Код подчиненности ____________________; ИНН/КПП ___________/_______________

Адрес  места  нахождения  организации  (обособленного  подразделения)/адрес

постоянного  места жительства  индивидуального предпринимателя, физического

лица ______________________________________________________________________

Телефон (___) _________________

. Данные о застрахованном лице.

Фамилия, имя, отчество ____________________________________________________

Паспортные данные:

серия _____________, номер ______________, кем и когда выдан ______________

Адрес места жительства

почтовый индекс ________ государство _________ субъект Российской Федерации

____________ город ________________ улица/переулок/проспект _______________

дом ________ корпус _______________ квартира _______________

СНИЛС _____________________________

Период работы (службы, иной деятельности) у страхователя, в течение которой

лицо подлежало обязательному социальному страхованию  на  случай  временной

нетрудоспособности и в связи с материнством <1>:

с ________ 20__ г. по ________________ 20__ г.

с ________ 20__ г. по ________________ 20__ г.

.....

.  Сумма  заработной  платы, иных выплат и вознаграждений, на которые были

начислены страховые взносы на обязательное социальное страхование на случай

временной  нетрудоспособности  и  в  связи  с  материнством  <2>  или сумма

заработной платы, иных выплат и вознаграждений, которые включались  в  базу

для начисления  страховых взносов в Фонд социального страхования Российской

Федерации  в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ

"О   страховых   взносах  в  Пенсионный  фонд  Российской  Федерации,  Фонд

социального    страхования    Российской    Федерации,   Федеральный   фонд

обязательного медицинского страхования" <3>:

.... год ________________________________________________________________

                           (сумма цифрами и прописью)

.... год ________________________________________________________________

                           (сумма цифрами и прописью)

.... год ________________________________________________________________

                           (сумма цифрами и прописью)

..... <4>

.... год ________________________________________________________________

                           (сумма цифрами и прописью)

  4.  Количество  календарных  дней,  приходящихся  на  периоды временной

нетрудоспособности,  отпуска  по  беременности и родам, отпуска по уходу за

ребенком,  период  освобождения  работника от работы с полным или частичным

сохранением  заработной платы в соответствии с законодательством Российской

Федерации,  если  на  сохраняемую заработную плату за этот период страховые

взносы в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с

Федеральным  законом  от  24  июля  2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в

Пенсионный   фонд   Российской   Федерации,  Фонд  социального  страхования

Российской   Федерации,   Федеральный   фонд   обязательного   медицинского

страхования" не начислялись:

.... год всего ____________________, в том числе:

                (календарных дней)

с _________________ по _______________________ ____________________________

                         (календарных дней)      (наименование периода)

с _________________ по _______________________ ____________________________

                         (календарных дней)      (наименование периода)

.....;

.... год всего ____________________, в том числе:

                (календарных дней)

с _________________ по _______________________ ____________________________

                         (календарных дней)      (наименование периода)

с _________________ по _______________________ ____________________________

                         (календарных дней)      (наименование периода)

.....;

.... год всего ____________________, в том числе:

                (календарных дней)

с _________________ по _______________________ ____________________________

                         (календарных дней)      (наименование периода)

с _________________ по _______________________ ____________________________

                         (календарных дней)      (наименование периода)

.....;

..... <4>

.... год всего ____________________

                (календарных дней)

Руководитель  организации

(обособленного подразделения),

индивидуальный предприниматель,

физическое лицо

_______________________________ ______________________ ____________________

      (должность <5>)                 (подпись)              (Ф.И.О.)

Главный бухгалтер _____________________________ ___________________________

                          (подпись)                     (Ф.И.О.)

Место печати

страхователя

--------------------------------

<1> Лица, подлежащие обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством, определены частью 1 статьи 2 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1, ст. 18; 2009, N 30, ст. 3739; 2011, N 49, ст. 7057).

<2> За период до 1 января 2010 года, а для лиц, работающих по трудовым договорам в организациях и у индивидуальных предпринимателей, применяющих специальные налоговые режимы, за период до 1 января 2011 года в справке указываются сведения о всех видах выплат и иных вознаграждений в пользу застрахованного лица, которые включались в базу для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации в соответствии с Федеральным законом от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2009, N 30, ст. 3738; N 48, ст. 5726; 2010, N 19, ст. 2293; N 31, ст. 4196; N 40, ст. 4969; N 42, ст. 5294; N 49, ст. 6409; N 50, ст. 6597; N 52, ст. 6998; 2011, N 1, ст. 40, 44; N 23, ст. 3257; N 27, ст. 3880; N 29, ст. 4291; N 30, ст. 4582; N 45, ст. 6335; N 49, ст. 7017, 7043, 7057; 2012, N 10, ст. 1164; N 26, ст. 3447; N 50, ст. 6966; N 53, ст. 7594) в 2010 году и не превышают предельную величину базы для начисления страховых взносов в Фонд социального страхования Российской Федерации, установленную в 2010 году.

<3> Заполняется организациями и индивидуальными предпринимателями, для которых применяются пониженные тарифы страховых взносов в соответствии с частями 3.3 и 3.4 статьи 58 и со статьей 58.1 Федерального закона от 24 июля 2009 г. N 212-ФЗ "О страховых взносах в Пенсионный фонд Российской Федерации, Фонд социального страхования Российской Федерации, Федеральный фонд обязательного медицинского страхования".

<4> Дополнительные строки заполняются в том случае, если в двух календарных годах, предшествующих году прекращения работы (службы, иной деятельности) или году обращения за справкой, в текущем календарном году либо в одном из указанных годов застрахованное лицо находилось в отпуске по беременности и родам и (или) в отпуске по уходу за ребенком.

<5> Заполняется руководителем организации (обособленного подразделения).