Заключение военно врачебной комиссии органов внутренних дел российской федерации о причинной связи

Заключение военно-врачебной комиссии органов внутренних дел Российской Федерации о причинной связи заболеваний, увечий (травм, ранений, контузий) (рекомендуемый образец)

________________________________________________________________________________



Приложение N 12 к Инструкции о порядке проведения военно-врачебной экспертизы и медицинского освидетельствования в органах внутренних дел Российской Федерации и внутренних войсках Министерства внутренних дел Российской Федерации

(рекомендуемый образец)

Угловой штамп

военно-врачебной

комиссии

"__" _______ 20__ г.                     ЗАКЛЮЧЕНИЕ <1>

    N ______                      ВОЕННО-ВРАЧЕБНОЙ КОМИССИИ

_________________________

(почтовый адрес комиссии)

Заболевание, увечье, ранение, травма, контузия (записать) _________________

__________________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

____ года рождения, ______________________________________________________:

                             (воинское или специальное звание)

___________________________________________________________________________

                           (указать диагноз)

__________________________________________________________________________,

по которому он (она) согласно _____________________________________________

                            (указать документ, на основании которого было

___________________________________________________________________________

вынесено заключение (постановление) о категории годности к военной службе,

___________________________________________________________________________

                   службе в органах внутренних дел)

на основании статьи _________ графы ______ приказа ________________________

__________ от ______ г. N _________ был(а) признан(а) _____________________

                                                    (указать формулировку

___________________________________________________________________________

           заключения (постановления) о категории годности)

___________________________________________________________________________

    (записать вынесенное заключение о причинной связи заболевания,

___________________________________________________________________________

                  увечья (ранения, травмы, контузии))

Основание: протокол ___________ ВВК _______________________________________

                                         (наименование комиссии)

от "__" __________ 20__ г. N _________

М.П.                Председатель комиссии _________________________________

                                        (воинское или специальное звание,

                                           фамилия, инициалы, подпись)

--------------------------------

<1> Форма заключения о причинной связи заболеваний, увечий (травм, ранений, контузий).