Заключение военно врачебной комиссии утвержденное центральной военно врачебной комиссией фсб россии

Заключение военно-врачебной комиссии, утвержденное Центральной военно-врачебной комиссией ФСБ России, о причинной связи увечья (ранения, травмы, контузии) или заболевания, приведшего к смерти гражданина, уволенного с военной службы (отчисленного с военных сборов или окончившего военные сборы), наступившей до истечения одного года со дня увольнения его с военной службы (отчисления с военных сборов или окончания военных сборов), с исполнением обязанностей военной службы

________________________________________________________________________________



Приложение N 6 к Инструкции (п. 5) о порядке выплаты единовременных пособий военнослужащим органов федеральной службы безопасности, гражданам, призванным на военные сборы, и членам их семей (в ред. Приказа ФСБ России от 05.07.2012 N 331)

                             ЗАКЛЮЧЕНИЕ N ___

                       от "__" _________ ____ г.

            Увечье (ранение, травма, контузия), заболевание

            -----------------------------------------------

                         (ненужное зачеркнуть)

___________________________________________________________________________

       (воинское звание, фамилия, имя, отчество, год рождения)

___________________________________________________________________________

(указывается характер, локализация увечья (ранения, травмы, контузии),

__________________________________________________________________________,

                         диагноз заболевания)

послужившее  основанием  для  признания  его  негодным  к  военной  службе,

имеет  формулировку  причинной  связи  с  исполнением  обязанностей военной

службы "военная травма".

  Основание: протокол N _____ от "__" _____________ ____ г.

  Медицинские и служебные документы: ____________________________________

___________________________________________________________________________

  Заключение выдано для решения вопроса о выплате единовременного пособия

в   соответствии  с  частью  12  статьи 3 Федерального закона  "О  денежном

довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат".

Председатель

военно-врачебной комиссии       _____________    __________________________

                                (подпись)         (инициалы и фамилия)

Секретарь

военно-врачебной комиссии       _____________    __________________________

                                (подпись)         (инициалы и фамилия)

М.П.