Медицинское заключение о необходимости трансплантации органов и (или) тканей человека. учетная форма № 057-т/у

Приложение N 2 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25 мая 2007 г. N 358

Учетная форма N 057-т/у
Утверждена Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 25 мая 2007 г. N 358

Медицинское заключение о необходимости трансплантации
органов и (или) тканей человека

1. Фамилия, имя, отчество реципиента (больного)
__________________________________________________________________
2. Пол: _______ м - 2.1 _________ ж - 2.2 ________________________
3. Возраст (полных лет) __________________________________________
4. Адрес места жительства ________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
5. Место пребывания (адрес медицинской организации) ______________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
6. Группа крови __________________________________________________
7. Резус-фактор __________________________________________________
8. Фенотип реципиента ____________________________________________
9. Уровень антител _______________________________________________
10. Уровень предшествующих антител _______________________________
11. Заключительный диагноз _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
12. Показания к трансплантации: __________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
13. Заключение консилиума: _______________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________

"__" _____________ ____ г.

Зав. отделением ______________

М.П.                                Врач-консультант _____________



Источник - Приказ Минздравсоцразвития России от 25.05.2007 № 358