Заявление о выплате страхового обеспечения работнику центрального аппарата мнс россии в случае получения

Заявление о выплате страхового обеспечения работнику центрального аппарата МНС России в случае получения в связи с осуществлением им служебной деятельности тяжкого или менее тяжкого телесного повреждения

________________________________________________________________________________



Утверждено Приказом МНС России от 26 сентября 2003 г. N БГ-3-17/504@

Приложение N 2a

к Государственному контракту

по обязательному государственному

личному страхованию работников

налоговых органов системы

Министерства Российской Федерации

по налогам и сборам

от 11 июня 2003 г. N 17-5-02/39

Форма для заполнения Застрахованными центрального аппарата МНС России, УМНС России по г. Москве, УМНС России по Московской области



Форма

                             ОАО "ВСК"

                           103031, г. Москва,

                           ул. Большая Лубянка, д. 11а

                           от __________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество)

                           проживающ____ по адресу:

                           _____________________________________

                            (указывается точный почтовый индекс

                                         и адрес)

                           паспорт:_____________________________

                           _____________________________________

                             (серия, номер, когда и кем выдан)

                          ЗАЯВЛЕНИЕ

  Прошу   Вас   рассмотреть  вопрос  о  выплате  мне  страхового

обеспечения в связи с несчастным случаем ________________________,

произошедшим _____________________________________________________

                 (указываются дата и время события)

  Ранее страховое обеспечение не получал_/получал ______________

  Выплату  прошу произвести через кассу страховщика.  Паспортные

данные: __________________________________________________________

             (серия, N паспорта, когда и кем выдан)

  К заявлению прилагаю следующие документы:

  1. Копия листка нетрудоспособности.

  2. Справка из лечебного учреждения о нахождении на лечении.

  3. Справка о годовом заработке.

  4. Акт о несчастном случае.

  Подпись

  Заверяю: __________________________________

             (должность, фамилия, инициалы)

           __________________________________

                       (подпись)

                       М.П.