Заявление о выплате страховой суммы (рекомендуемый образец)

Приложение N 4 к пп. 3.3, 3.4 и 3.5 Инструкции
(рекомендуемый образец)

Руководителю
_____________________________________
(наименование страховой организации
и ее почтовый адрес)
от _________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу: _________
_____________________________________
(почтовый адрес)

Заявление

Прошу   Вас   рассмотреть  вопрос  о  выплате  мне  страховой  суммы  в
связи с ___________________________________________________________________
(указывается основание для обращения - страховой случай)
___________________________________________________________________________
Ранее страховую сумму получал _________________________________________
(если получал, то указать,
___________________________________________________________________________
по какому основанию - страховому случаю, в каком размере,
___________________________________________________________________________
кем и когда была произведена выплата)
Выплату страховой суммы прошу произвести через ________________________
(наименование
___________________________________________________________________________
учреждения отделения (филиала) банка, его полные платежные
реквизиты и номер счета)

Приложения: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

Подпись заявителя ___________             /___________________________/
(подпись)                  (фамилия и инициалы)

"__" __________ 20__ г.

Подпись заявителя ________________________ заверяю ____________________
(фамилия и инициалы)               (должность,
___________________________________________________________________________
подпись, фамилия и инициалы)

"__" __________ 20__ г.

М.П.



Источник - Приказ ГУСП от 15.02.2012 № 11 (с изменениями и дополнениями на 2013 год)