Приложение 1

к Инструкции о порядке

проведения обязательного

государственного страхования

жизни и здоровья сотрудников

органов внутренних дел,

военнослужащих, граждан, призванных

на военные сборы, в системе

МВД России

                                                  В СТРАХОВУЮ КОМПАНИЮ

                                       От ____________________________

                                              (фамилия, имя, отчество)

                            проживающ________ по адресу: _____________

                              ________________________________________

                            телефоны: служебный ______________________

                                       домашний ______________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу  рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с

гибелью (смертью) ____________________________________________________

                           (указывается родственное отношение

______________________________________________________________________

                       к погибшему (умершему),

______________________________________________________________________

                     его фамилия, имя, отчество)

    Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем ________________

______________________________________________________________________

                        (получал, не получал)

Выплату  прошу  произвести  переводом на открытый мною банковский счет

No. __________________________________________________________________

           (указываются номер лицевого счета, номер Сбербанка,

______________________________________________________________________

     филиала или другого банка, наименование населенного пункта)

Одновременно сообщаю,  что у __________________________ имеются другие

                                (фамилия и инициалы)

члены семьи, проживающие _____________________________________________

                             (указывается супруг(а), дети, родители

______________________________________________________________________

  погибшего (умершего) либо другие выгодоприобретатели и их адреса)

______________________________________________________________________

______________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

______________________________________________________________________

                (указываются документы, определенные

______________________________________________________________________

                подпунктом 17.1 или 17.2 Инструкции)

Дата                                    Подпись заявителя ____________

Подпись заявителя ___________________________________________ заверяю.

______________________________________________________________________

   (должность, инициалы, фамилия начальника органа внутренних дел,

                      командира воинской части)

     М.П.                                       Дата _________________

     (печать)