Заявление о выплате средств на проведение ремонта индивидуального жилого дома

Приложение N 5 к Правилам обеспечения проведения ремонта индивидуальных жилых домов, принадлежащих членам семей военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, учреждений и органов уголовно-исполнительной системы, федеральной противопожарной службы Государственной противопожарной
службы, органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, таможенных органов Российской Федерации, потерявшим кормильца (введено Постановлением Правительства РФ от 27.05.2013 N 441)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате средств на проведение ремонта
индивидуального жилого дома

В орган социальной защиты населения
___________________________________
от гражданина(ки) ________________,
(ф.и.о.)
проживающего(ей) по адресу: _______
__________________________________,
(данные документа, удостоверяющего
___________________________________
личность заявителя, серия, номер,
___________________________________
кем и когда выдан)

Прошу  в  соответствии с пунктом 4 части 1 статьи 9 Федерального закона
"О   социальных   гарантиях   сотрудникам   некоторых  федеральных  органов
исполнительной власти и внесении изменений в отдельные законодательные акты
Российской  Федерации"  и постановлением Правительства Российской Федерации
от  27  мая  2006  г.  N  313 "Об утверждении Правил обеспечения проведения
ремонта    индивидуальных   жилых   домов,   принадлежащих   членам   семей
военнослужащих,  сотрудников  органов  внутренних дел Российской Федерации,
учреждений   и   органов   уголовно-исполнительной   системы,   федеральной
противопожарной  службы  Государственной противопожарной службы, органов по
контролю   за   оборотом  наркотических  средств  и  психотропных  веществ,
таможенных  органов  Российской  Федерации, потерявшим кормильца" выплатить
мне   как  члену  семьи  сотрудника,  потерявшему  кормильца,  средства  на
проведение  ремонта  принадлежащего  мне  индивидуального  жилого  дома  по
адресу:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________

С  Федеральным  законом  "О  социальных гарантиях сотрудникам некоторых
федеральных  органов исполнительной власти и внесении изменений в отдельные
законодательные   акты   Российской   Федерации"  и  Правилами  обеспечения
проведения  ремонта  индивидуальных жилых домов, принадлежащих членам семей
военнослужащих,  сотрудников  органов  внутренних дел Российской Федерации,
учреждений   и   органов   уголовно-исполнительной   системы,   федеральной
противопожарной  службы  Государственной противопожарной службы, органов по
контролю   за   оборотом  наркотических  средств  и  психотропных  веществ,
таможенных    органов    Российской    Федерации,   потерявшим   кормильца,
утвержденными  постановлением  Правительства Российской Федерации от 27 мая
2006 г. N 313, ознакомлен(а) и обязуюсь соблюдать установленные требования.
Подтверждаю,  что  сведения, сообщенные мною и всеми нижеподписавшимися
членами семьи, в настоящем заявлении точны и исчерпывающи.
Денежные средства прошу перечислить ___________________________________
(указываются банковские реквизиты
___________________________________________________________________________
счета в Сберегательном банке Российской Федерации или почтовый адрес)

Состав  семьи  (заполняется  на  каждого члена семьи, имеющего право на
получение  средств  на  проведение  ремонта  индивидуального  жилого  дома,
принадлежащего членам семьи сотрудника, потерявшим кормильца):

1) _______________________________ ________________________________________
(степень родства)                          (ф.и.о.)
Документ, удостоверяющий личность, ________________________________________
серия ____________________________ N ______________________________________
выдан _____________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
Проживает по адресу: ______________________________________________________
__________________________________ ________________________________________
(дата)                         (подпись члена семьи)

2) _______________________________ ________________________________________
(степень родства)                          (ф.и.о.)
Документ, удостоверяющий личность, ________________________________________
серия ____________________________ N ______________________________________
выдан _____________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
Проживает по адресу: ______________________________________________________
__________________________________ ________________________________________
(дата)                         (подпись члена семьи)

3) _______________________________ ________________________________________
(степень родства)                          (ф.и.о.)
Документ, удостоверяющий личность, ________________________________________
серия ____________________________ N ______________________________________
выдан _____________________________________________________________________
(кем и когда выдан)
Проживает по адресу: ______________________________________________________
__________________________________ ________________________________________
(дата)                         (подпись члена семьи)
__________________________________ ________________________________________
(дата)                          (подпись заявителя)



Источник - Постановление Правительства РФ от 27.05.2006 № 313 (с изменениями и дополнениями на 2014 год)