36007
Приложение N 7
к приказу
Министра обороны
Российской Федерации
от 24.12.2015 N 833
Форма
Руководителю
|
|
|
(наименование страховщика
|
|
по обязательному государственному страхованию)
|
от
|
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
|
,
|
проживающего по адресу:
|
|
|
,
|
документ, удостоверяющий личность,
|
|
серия
|
|
N
|
|
выдан
|
|
|
(кем и когда выдан)
|
Контактный телефон
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате страховой суммы
Прошу Вас рассмотреть вопрос о выплате страховой суммы по
обязательному государственному страхованию в связи с гибелью
(смертью)
|
|
|
(воинское звание, фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
|
погибшего (умершего) военнослужащего)
|
|
Выплату прошу произвести через:
|
|
|
(наименование учреждения, отделения
|
|
(филиала) банка, его полные платежные реквизиты и номер счета)
|
В соответствии с пунктом 2.1 статьи 11 Федерального закона от 28 марта 1998 года
от получения страховых сумм по обязательному государственному страхованию, причитающихся мне согласно другим федеральным законам и нормативным правовым актам Российской Федерации.
К заявлению прилагаю следующие документы:
Подпись заявителя
|
|
|
|
Подпись
|
|
удостоверяю.
|
|
(фамилия, инициалы заявителя)
|
|
|
(должность, подпись, инициал имени, фамилия заверяющего должностного
|
|
лица воинской части (военного комиссариата)
|
М.П.
В личном деле (учетно-послужных документах)
|
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
значатся члены семьи:
|
супруг(а)
|
|
,
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
|
проживающий(ая)
|
|
;
|
|
(полный почтовый адрес)
|
|
дети
|
|
,
|
|
(фамилии, имена, отчества (при наличии), даты рождения)
|
|
проживающие
|
|
;
|
|
(полный почтовый адрес)
|
|
мать
|
|
,
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
|
проживающая
|
|
;
|
|
(полный почтовый адрес)
|
|
отец
|
|
,
|
|
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
|
|
проживающий
|
|
|
|
(полный почтовый адрес)
|
|
Должностное лицо воинской части (военного комиссариата)
|
|
|
|
|
(должность)
|
|
(подпись)
|
|
(инициал имени, фамилия)
|
М.П.
Примечания: 1. В случае отсутствия одного из членов семьи застрахованного лица в соответствующей строке указывается причина отсутствия.
2. В случае гибели (смерти) одного из членов семьи застрахованного лица указываются дата, серия и номер свидетельства о смерти.