Заявление о выплате страхового обеспечения работнику центрального аппарата мнс россии в случае получения в связи с осуществлением им служебной деятельности тяжкого или менее тяжкого телесного повреждения

Утверждено Приказом МНС России от 26 сентября 2003 г. N БГ-3-17/504@

Приложение N 2a к Государственному контракту по обязательному государственному личному страхованию работников налоговых органов системы Министерства Российской Федерации по налогам и сборам от 11 июня 2003 г. N 17-5-02/39

Форма для заполнения Застрахованными центрального аппарата МНС России, УМНС России по г. Москве, УМНС России по Московской области
Форма

ОАО "ВСК"
103031, г. Москва,
ул. Большая Лубянка, д. 11а
от __________________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающ____ по адресу:
_____________________________________
(указывается точный почтовый индекс
и адрес)
паспорт:_____________________________
_____________________________________
(серия, номер, когда и кем выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу   Вас   рассмотреть  вопрос  о  выплате  мне  страхового
обеспечения в связи с несчастным случаем ________________________,
произошедшим _____________________________________________________
(указываются дата и время события)
Ранее страховое обеспечение не получал_/получал ______________
Выплату  прошу произвести через кассу страховщика.  Паспортные
данные: __________________________________________________________
(серия, N паспорта, когда и кем выдан)
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. Копия листка нетрудоспособности.
2. Справка из лечебного учреждения о нахождении на лечении.
3. Справка о годовом заработке.
4. Акт о несчастном случае.

Подпись

Заверяю: __________________________________
(должность, фамилия, инициалы)
__________________________________
(подпись)

М.П.



Источник - Приказ МНС РФ от 26.09.2003 № БГ-3-17/504@