Заявление о выплате страховой суммы в связи с гибелью (смертью) военнослужащего сотрудника) МВД России
Приложение N 1 к Инструкции об организации работы по обязательному государственному страхованию жизни и здоровья сотрудников органов внутренних дел Российской Федерации, военнослужащих внутренних войск МВД России, граждан, призванных на военные сборы
во внутренние войска МВД России
Руководителю
____________________________________
(наименование страховой организации)
от ________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающий(ая) по адресу: _________
паспорт серия ________ N ___________
____________________________________
(кем и когда выдан)
телефон ____________________________
Заявление
Прошу рассмотреть вопрос о выплате мне страховой суммы в связи с
гибелью (смертью) _________________________________________________________
(указывается родственное отношение к погибшему (умершему),
___________________________________________________________________________
его фамилия, имя, отчество)
Ранее страховую сумму в связи с указанным случаем _____________________
(получал/не получал)
Выплату прошу произвести через ________________________________________
(указываются наименование отделения
___________________________________________________________________________
(филиала) банка на территории Российской Федерации, БИК банка,
___________________________________________________________________________
номер лицевого счета заявителя)
Одновременно сообщаю, что у ___________________________________ имеются
(фамилия и инициалы)
другие члены семьи, проживающие ___________________________________________
(указываются супруга (супруг),
___________________________________________________________________________
дети, родители погибшего (умершего) либо другие
___________________________________________________________________________
выгодоприобретатели по обязательному государственному страхованию и их
адреса)
Мне разъяснено, что страховые суммы, установленные в соответствии со
статьей 5 Федерального закона от 28 марта 1998 г. N 52-ФЗ,
выгодоприобретателям по обязательному государственному страхованию
выплачиваются в равных долях от страховой суммы.
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
Дата ________________ Подпись заявителя _______________________
Подпись _____________________________ удостоверяю
(фамилия, инициалы заявителя)
М.П.
___________________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия, имя, отчество)
Источник - Приказ МВД России от 09.10.2012 № 924