ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате страхового возмещения
В связи с ________________________________________________ автомобиля марки ________________________ государственный №________ прошу выплатить страховое возмещение.
Повреждение средства транспорта произошло «___» _____________ 2019 г. ________ час. ________ мин. на ________________________ при следующих обстоятельствах: ________________________________________________.
Средством транспорта управлял ________________________.
Вторым участником ДТП является ________________________________________________.
О происшествии заявлено ________________________ в ________ час.
Собственником транспортного средства является ________________________.
Средство транспорта застраховано по страховому свидетельству серии ________ №________ в страховой организации ________________________ и получило следующие повреждения: ________________________________________________.
Кроме того, повреждены следующие предметы багажа: ________________________________________________.
В результате аварии погиб или от полученных травм скончался ________________________, являющийся ________________________.
Прошу сумму страхового возмещения выплатить ________ рублей из кассы страховой организации, чеком через сбербанк перечислить в сбербанк №________ города ________________________ района ________________________ на счет №________________________, перевести за мой счет по почте по адресу: ________________________________________________.
________________________ / ________________________
«___» _____________ 2019 г.