Заявление о выплате страхового обеспечения работнику налоговых органов в случае получения в связи

Заявление о выплате страхового обеспечения работнику налоговых органов в случае получения в связи с осуществлением им служебной деятельности тяжкого или менее тяжкого телесного повреждения

________________________________________________________________________________



Утверждено Приказом МНС России от 26 сентября 2003 г. N БГ-3-17/504@

Приложение N 2

к Государственному контракту

по обязательному государственному

личному страхованию работников

налоговых органов системы

Министерства Российской Федерации

по налогам и сборам

от 11 июня 2003 г. N 17-5-02/39

Форма

                             ОАО "ВСК"

                           103031, г. Москва,

                           ул. Большая Лубянка, д. 11а

                           от __________________________________

                                    (фамилия, имя, отчество)

                           проживающ____ по адресу:

                           _____________________________________

                           (указывается точный почтовый индекс

                                       и адрес)

                           паспорт:_____________________________

                           _____________________________________

                             (серия, номер, когда и кем выдан)

                         ЗАЯВЛЕНИЕ

  Прошу Вас  рассмотреть   вопрос   о  выплате   мне  страхового

обеспечения в связи с несчастным случаем ________________________,

произошедшим _____________________________________________________

                  (указываются дата и время события)

  Ранее страховое обеспечение не получал_/получал ______________

  Выплату прошу произвести через:

________________________________________________________________

  (название банка, название и номер отделения, филиала)

________________________________________________________________

  (корреспондентский счет банка (начинается с цифр 301..., 20

                          знаков))

________________________________________________________________

(расчетный счет банка (межфилиальный расчетный счет, начинается

                     с цифр 303...))

________________________________________________________________

     (БИК (9 знаков, последние 3 цифры совпадают с цифрами

                       корр/счета))

________________________________________________________________

                       (ИНН (10 знаков))

________________________________________________________________

                 (лицевой счет (20 знаков))

  К заявлению прилагаю следующие документы:

  1. Справка из лечебного учреждения ___________________________

  2. Копия листка нетрудоспособности N _________________________

  3. Акт о несчастном случае ___________________________________

  4. Справка о   годовом   заработке   и   справка   о   доходах

Застрахованного __________________________________________________

  5. ___________________________________________________________

  "__" __________ 200_ г.          Подпись заявителя ___________

Подпись _____________________   заверяю:

       (фамилия, инициалы)

                   _____________________________________________

    М.П.              (должность, фамилия, инициалы, подпись)