zayavlenie-o-rozhdenii
Утверждено
Постановлением Правительства
Российской Федерации
от 31 октября 1998 г. No. 1274
Форма No. 5
(формат 210 х 297 (мм))
Запись акта о рождении
No. __________________
от "__"_______ ____ г.
В отдел ЗАГСа ____________________
__________________________________
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество)
проживающего(ей) по адресу _______
__________________________________
документ, удостоверяющий личность
__________________________________
серия ______________ No. _________
выдан ____________________________
"__"______________________ ____ г.
ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ
Заявляю о том, что я ____________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
мужского / женского (нужное подчеркнуть) пола родился(лась) "__"______
____ г.
______________________________________________________________________
(место рождения)
Сообщаю следующие сведения о родителях.
┌──┬─────────────────────────┬───────────────────┬───────────────────┐
│ │ │ отец │ мать │
├──┼─────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│1.│Фамилия, имя, отчество │ │ │
├──┼─────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│2.│Дата рождения │"__"_______ ____ г.│"__"_______ ____ г.│
├──┼─────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│3.│Место рождения │ │ │
├──┼─────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│4.│Гражданство │ │ │
├──┼─────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│5.│Национальность │ │ │
│ │(графа заполняется по │ │ │
│ │желанию заявителя) │ │ │
├──┼─────────────────────────┼───────────────────┼───────────────────┤
│6.│Место жительства │ │ │
├──┼─────────────────────────┼───────────────────┴───────────────────┤
│7.│Основание для внесения │свидетельство о заключении брака │
│ │сведений об отце ребенка │запись акта No. ______________________ │
│ │ │"__"___________ ____ г. │
│ │ │______________________________________ │
│ │ │ (наименование органа ЗАГСа) │
│ │ │ │
│ │ │свидетельство об установлении │
│ │ │отцовства │
│ │ │запись акта No. ______________________ │
│ │ │"__"____________ ____ г. │
│ │ │______________________________________ │
│ │ │ (наименование органа ЗАГСа) │
│ │ │ │
│ │ │заявление матери от "__"________ ___ г.│
│ │ │(в случае, если мать не состоит в │
│ │ │браке и отцовство в отношении │
│ │ │ребенка не установлено) │
└──┴─────────────────────────┴───────────────────────────────────────┘
Прошу произвести государственную регистрацию моего рождения.
Ранее государственная регистрация рождения не производилась.
Медицинское свидетельство о рождении прилагаю.
"__"_________ ____ г. ___________________________
(подпись заявителя)
В запись акта о рождении и в свидетельство о рождении просим
внести / не вносить (нужное подчеркнуть) национальность отца, матери
(нужное подчеркнуть).
____________________ ___________________
(подпись отца) (подпись матери)
"__"__________ ____ г.
--------------------------------
Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.