zayavlenie-o-predostavlenii-litsenzii-po-razrabotke
Приложение N 2
к Регламенту (п. п. 25, 49, 50)
____________ 20__ г. Начальнику Центра по
N __________________ лицензированию, сертификации и
защите государственной тайны
ФСБ России
_________________________
(инициалы, фамилия)
107031, г. Москва, ул. Большая
Лубянка, д. 2
Заявление о предоставлении (продлении срока
действия, переоформлении документа, подтверждающего
наличие) лицензии
___________________________________________________________________________
(полное, фирменное и сокращенное наименования юридического лица, его
организационно-правовая форма или ФИО индивидуального предпринимателя)
в лице ____________________________________________________________________
(должность и ФИО руководителя или данные документа, удостоверяющего
личность индивидуального предпринимателя)
просит ____________________________________________________________________
(предоставить лицензию, дубликат, переоформить документ,
подтверждающий наличие лицензии, продлить лицензию)
на ________________________________________________________________________
(указать вид деятельности <*>)
Местонахождение заявителя _________________________________________________
(индекс, юридический адрес <**>)
___________________________________________________________________________
(индекс, фактический адрес)
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________
___________________________________________________________________________
Телефон (факс) с указанием кода города ____________________________________
___________________________________________________________________________
(ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет
___________________________________________________________________________
в налоговом органе; ОГРН и данные документа, подтверждающего факт внесения
___________________________________________________________________________
сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических
___________________________________________________________________________
лиц, - для юридического лица и данные документа, подтверждающего факт
___________________________________________________________________________
внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
___________________________________________________________________________
государственный реестр индивидуальных предпринимателей, - для
___________________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя)
Для взаимодействия с лицензирующим органом выделен ________________________
Должность руководителя
юридического лица
(индивидуальный предприниматель) __________________________________________
(должность, подпись, инициалы, фамилия)
--------------------------------
<*> При намерении осуществления нескольких видов лицензируемой деятельности все виды могут быть указаны в заявлении.
<**> Для индивидуального предпринимателя указывается место его жительства.