Приложение N 2

к Регламенту (п. п. 25, 49, 50)

____________ 20__ г.                         Начальнику      Центра      по

N __________________                         лицензированию, сертификации и

                                             защите   государственной тайны

                                             ФСБ России

                                             _________________________

                                                (инициалы, фамилия)

                                             107031, г. Москва, ул. Большая

                                             Лубянка, д. 2

                                 Заявление

        о предоставлении (продлении срока действия, переоформлении

               документа, подтверждающего наличие) лицензии

___________________________________________________________________________

   (полное, фирменное и сокращенное наименования юридического лица, его

  организационно-правовая форма или ФИО индивидуального предпринимателя)

в лице ____________________________________________________________________

       (должность и ФИО руководителя или данные документа, удостоверяющего

                     личность индивидуального предпринимателя)

просит ____________________________________________________________________

             (предоставить лицензию, дубликат, переоформить документ,

                подтверждающий наличие лицензии, продлить лицензию)

на ________________________________________________________________________

                       (указать вид деятельности <*>)

Местонахождение заявителя _________________________________________________

                                  (индекс, юридический адрес <**>)

___________________________________________________________________________

                        (индекс, фактический адрес)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________

___________________________________________________________________________

Телефон (факс) с указанием кода города ____________________________________

___________________________________________________________________________

     (ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет

___________________________________________________________________________

в налоговом органе; ОГРН и данные документа, подтверждающего факт внесения

___________________________________________________________________________

  сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических

___________________________________________________________________________

   лиц, - для юридического лица и данные документа, подтверждающего факт

___________________________________________________________________________

       внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый

___________________________________________________________________________

       государственный реестр индивидуальных предпринимателей, - для

___________________________________________________________________________

                     индивидуального предпринимателя)

Для взаимодействия с лицензирующим органом выделен ________________________

Должность руководителя

юридического лица

(индивидуальный предприниматель)  _________________________________________

                                   (должность, подпись, инициалы, фамилия)

--------------------------------

<*> При намерении осуществления нескольких видов лицензируемой деятельности все виды могут быть указаны в заявлении.

<**> Для индивидуального предпринимателя указывается место его жительства.