zayavlenie-o-predostavlenii-litsenzii
Приложение N 3
к Регламенту (пп. 25, 49, 50)
_____________ 20__ г. (наименование
N ___________________ Начальнику -------------
лицензирующего органа, инициалы,
--------------------------------
фамилия)
--------
(почтовый адрес лицензирующего
--------------------------------
органа)
-------
Заявление
о предоставлении (продлении срока действия, переоформлении
документа, подтверждающего наличие) лицензии
___________________________________________________________________________
(полное, фирменное и сокращенное наименование юридического лица,
его организационно-правовая форма или ФИО индивидуального предпринимателя)
в лице ____________________________________________________________________
(должность и ФИО руководителя или данные документа, удостоверяющего
личность индивидуального предпринимателя)
просит ____________________________________________________________________
(предоставить лицензию, дубликат, переоформить документ,
подтверждающий наличие лицензии, продлить лицензию)
на ________________________________________________________________________
(указать вид деятельности <*>)
Местонахождение заявителя _________________________________________________
(индекс, юридический адрес <**>)
___________________________________________________________________________
(индекс, фактический адрес)
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________
___________________________________________________________________________
Телефон (факс) с указанием кода города ____________________________________
___________________________________________________________________________
(ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет
___________________________________________________________________________
в налоговом органе ОГРН и данные документа, подтверждающего факт внесения
___________________________________________________________________________
сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических
___________________________________________________________________________
лиц, для юридического лица и данные документа, подтверждающего факт
___________________________________________________________________________
внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый
___________________________________________________________________________
государственный реестр индивидуальных предпринимателей,
___________________________________________________________________________
для индивидуального предпринимателя)
Для взаимодействия с лицензирующим органом выделен ________________________
Должность руководителя
юридического лица
(индивидуальный предприниматель) __________________________________________
(должность, подпись, инициалы, фамилия)
--------------------------------
<*> При намерении осуществления нескольких видов лицензируемой деятельности все виды могут быть указаны в заявлении.
<**> Для индивидуального предпринимателя указывается место его жительства.