|
(полное, фирменное и сокращенное наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)
|
в лице
|
|
|
(наименование должности и ФИО руководителя или данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)
|
просит
|
|
|
(предоставить лицензию, продлить срок действия лицензии и др.)
|
на
|
|
|
(указать вид деятельности)
|
Местонахождение заявителя
|
|
|
(индекс, почтовый адрес)
|
|
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
|
|
|
Телефон (факс) с указанием кода города
|
|
|
(ИНН и данные документа о постановке заявителя на учет в налоговом органе)
|
|
(ОГРН и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений
|
|
о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, -
|
|
для юридического лица, и данные документа, подтверждающего факт внесения
|
|
сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр
|
|
индивидуальных предпринимателей, - для индивидуального предпринимателя)
|
Для взаимодействия с лицензирующим органом выделен
|
|