Приложение N 2

к Регламенту (п. п. 25, 49, 50)

по исполнению государственной функции

по лицензированию деятельности по разработке

и (или) производству средств защиты

конфиденциальной информации

                                             Начальнику Центра по

                                             лицензированию, сертификации и

__________________ 20__ г.                   защите  государственной  тайны

N _______________________                    ФСБ России

                                             ______________________________

                                                   (инициалы, фамилия)

                                             107031, г. Москва,

                                             ул. Большая Лубянка, д. 2

                                 Заявление

        о предоставлении (продлении срока действия, переоформлении

               документа, подтверждающего наличие) лицензии

___________________________________________________________________________

     (полное, фирменное и сокращенное наименования юридического лица,

его организационно-правовая форма или ФИО индивидуального предпринимателя)

в лице ____________________________________________________________________

       (должность и ФИО руководителя или данные документа, удостоверяющего

                     личность индивидуального предпринимателя)

просит ____________________________________________________________________

             (предоставить лицензию, дубликат, переоформить документ,

                подтверждающий наличие лицензии, продлить лицензию)

на ________________________________________________________________________

                          (указать вид деятельности)

Местонахождение заявителя _________________________________________________

                                   (индекс, юридический адрес <*>)

___________________________________________________________________________

                        (индекс, фактический адрес)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________

___________________________________________________________________________

Телефон (факс) с указанием кода города ____________________________________

                                             (ИНН и данные документа

___________________________________________________________________________

       о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе;

___________________________________________________________________________

      ОГРН и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

___________________________________________________________________________

   о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, -

___________________________________________________________________________

  для юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения

___________________________________________________________________________

сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр

___________________________________________________________________________

  индивидуальных предпринимателей, - для индивидуального предпринимателя)

Для взаимодействия с лицензирующим органом выделен ________________________

Должность руководителя

юридического лица

(индивидуальный предприниматель) __________________________________________

                                  (должность, подпись, инициалы, фамилия)

--------------------------------

<*> Для индивидуального предпринимателя указывается место его жительства.