Приложение N 3

к Регламенту (п. п. 23, 47, 49)

"__" ________ 200_ г.

N ___________

                                            Начальнику лицензирующего

                                            органа ФСБ России

                                            (указать почтовый адрес Центра

                                            или территориального органа

                                            безопасности)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении (продлении срока действия, переоформлении

               документа, подтверждающего наличие) лицензии

___________________________________________________________________________

      (полное, фирменное и сокращенное наименование юридического лица

                  или ФИО индивидуального предпринимателя)

в лице ____________________________________________________________________

         (наименование должности и ФИО руководителя или данные документа,

            удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)

просит ____________________________________________________________________

          (предоставить лицензию, продлить срок действия лицензии и др.)

на ________________________________________________________________________

                          (указать вид деятельности)

Местонахождение заявителя _________________________________________________

                                     (индекс, почтовый адрес)

___________________________________________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________

___________________________________________________________________________

Телефон (факс) с указанием кода города ____________________________________

___________________________________________________________________________

(ИНН и данные документа о постановке заявителя на учет в налоговом органе)

___________________________________________________________________________

     (ОГРН и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений

___________________________________________________________________________

   о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, -

___________________________________________________________________________

  для юридического лица и данные документа, подтверждающего факт внесения

___________________________________________________________________________

сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр

___________________________________________________________________________

  индивидуальных предпринимателей, - для индивидуального предпринимателя)

Для взаимодействия с лицензирующим органом выделен ________________________

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель) __________________________________________

                                     (наименование должности, подпись,

                                             инициалы, фамилия)