Приложение N 3

к Регламенту (пп. 25, 49, 50)

_____________ 20__ г.                                         (наименование

N ___________________                      Начальнику         -------------

                                           лицензирующего органа, инициалы,

                                           --------------------------------

                                           фамилия)

                                           --------

                                           (почтовый  адрес  лицензирующего

                                           --------------------------------

                                           органа)

                                           -------

                                 Заявление

        о предоставлении (продлении срока действия, переоформлении

               документа, подтверждающего наличие) лицензии

___________________________________________________________________________

     (полное, фирменное и сокращенное наименование юридического лица,

его организационно-правовая форма или ФИО индивидуального предпринимателя)

в лице ____________________________________________________________________

       (должность и ФИО руководителя или данные документа, удостоверяющего

                    личность индивидуального предпринимателя)

просит ____________________________________________________________________

             (предоставить лицензию, дубликат, переоформить документ,

                подтверждающий наличие лицензии, продлить лицензию)

на ________________________________________________________________________

                       (указать вид деятельности <*>)

Местонахождение заявителя _________________________________________________

                                  (индекс, юридический адрес <**>)

___________________________________________________________________________

                        (индекс, фактический адрес)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ________________

___________________________________________________________________________

Телефон (факс) с указанием кода города ____________________________________

___________________________________________________________________________

     (ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет

___________________________________________________________________________

в налоговом органе ОГРН и данные документа, подтверждающего факт внесения

___________________________________________________________________________

  сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических

___________________________________________________________________________

    лиц, для юридического лица и данные документа, подтверждающего факт

___________________________________________________________________________

       внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый

___________________________________________________________________________

          государственный реестр индивидуальных предпринимателей,

___________________________________________________________________________

                   для индивидуального предпринимателя)

Для взаимодействия с лицензирующим органом выделен ________________________

Должность руководителя

юридического лица

(индивидуальный предприниматель) __________________________________________

                                  (должность, подпись, инициалы, фамилия)

--------------------------------

<*> При намерении осуществления нескольких видов лицензируемой деятельности все виды могут быть указаны в заявлении.

<**> Для индивидуального предпринимателя указывается место его жительства.