|
(полное, фирменное и сокращенное наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
|
в лице
|
|
|
(наименование должности и Ф.И.О руководителя или данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)
|
просит
|
|
|
(предоставить лицензию, дубликат, переоформить, продлить лицензию и др.)
|
на
|
|
|
(указать вид деятельности1)
|
Местонахождение заявителя
|
|
|
(индекс, юридический адрес2)
|
|
(индекс, почтовый адрес)
|
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности
|
|
|
|
Телефон (факс) с указанием кода города
|
|
|
(ИНН и данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе)
|
|
(ОГРН и данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице
|
|
в Единый государственный реестр юридических лиц, - для юридического лица, и данные
|
|
документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе
|
|
в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, - для индивидуального предпринимателя)
|
|
Руководитель юридического лица
(индивидуальный предприниматель)
|
|
|
(наименование должности, подпись, инициалы, фамилия)
|
Необходимые документы к заявлению прилагаются по описи документов3.
|
Заявитель подтверждает подлинность и достоверность представленных документов.
|
_______________
1При намерении осуществления погрузочно-разгрузочной деятельности применительно к опасным грузам указываются класс и вид груза.
2Для индивидуального предпринимателя указывается место его жительства.
3Опись документов составляется в двух экземплярах.
|