Запись акта об установлении отцовства

Утверждены Приказом Минюста России от 28.03.2014 N 47

Наименование органа записи актов гражданского         Формат 210 x 297 (мм)
состояния

ЗАПИСЬ АКТА
ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА N ______

от "__" __________________ ____ г.
(первый, второй экземпляры)

СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ ДО УСТАНОВЛЕНИЯ ОТЦОВСТВА ПОСЛЕ УСТАНОВЛЕНИЯ ОТЦОВСТВА
1.
Фамилия

2.
Имя

3.
Отчество

4.
Пол

5.
Дата рождения

6.
Место рождения

7.
Дата составления и номер записи акта о рождении

СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ МАТЬ ОТЕЦ
8.
Фамилия

9.
Имя

10.
Отчество

11.
Дата рождения

12.
Место рождения

13.
Гражданство

14.
Национальность *

15.
Место жительства

Оборотная сторона

16.
Основание для государственной регистрации установления отцовства

17.
Выдано свидетельство
серия ___ N ___________
18.
Иные сведения и служебные отметки

19.
Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей)
V___________   V__________
(подпись)      (подпись)

Сведения,   помеченные  знаком  (*),   вносятся   по    желанию   заявителя
(заявителей).

Печать органа
записи актов   Специалист                   _________ _____________________
гражданского                                (подпись) (расшифровка подписи)
состояния
Руководитель органа записи
актов гражданского состояния _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи)

МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК:



Источник - Приказ Минюста России от 28.03.2014 № 47