14
Приложение А
(рекомендуемое)
Акт отбора образцов (проб)
(наименование, адрес, телефон, факс)
Место отбора проб
(наименование и адрес организации, где проводился отбор образцов) Наименование и адрес производителя, дата выработки
Наименование вида пищевых продуктов
Единица измерений
Размер партий, номер товарно-транспортной накладной Уровень мощности дозы гамма-излучения (мР/час)
(тип дозиметра)
на местности
в помещении
от продукции
Результат осмотра партий
(состояние упаковки, маркировки, однородность по радиационному фактору и т. п.) Проба (образец) отобрана в соответствии с ГОСТ Р 54015—2010.
Количество отобранных для испытания образцов (количество образцов, масса одного образца)
Цель отбора: определение Sr-90 по ГОСТ Р 54017—2010 и Cs-137 по ГОСТ Р 54016—2010. Дата отбора проб
Изготовитель (заказчик)
личная подпись фамилия, инициалы
Представитель лаборатории или
органа по сертификации
личная подпись фамилия, инициалы