ПРИЛОЖЕНИЕ
3
______________________________________________________________________
составлен на станции _____________ ж. д. ____________________________ 19 г.
(число, месяц)
вследствие нарушений __________________________________________________
(ПТЭ, правил погрузки, выгрузки или
_______________________________________________________________________
маневровой работы)
Наименование предприятия, министерства _________________________________
фамилия и должность работника, виновного в повреждении вагона _____________
_______________________________________________________________________
П
е
р
е
ч
е
н
ь
п
о
вр
ежде
ний
ваг
о
на
К
о
лич
ес
тв
о
п
о
вр
ежде
нн
ы
х
де
тал
е
й
Ст
о
им
ос
т
ь
С
у
мма
п
о
вр
ежде
нн
ы
х
де
тал
е
й
Ит
о
г
о
Стоимость восстановления повреждений ______________ Сумма штрафа _______
Всего _____________________ руб. _______________ коп.
Вагон направляется в ремонт _____________________________________________
(указать наименование ВЧД)
Осмотрщик вагонов или вагонный мастер __________________________________
(Работник, назначенный НОД)
Должность, фамилия и подпись ответственного представителя предприятия,
виновного в повреждении вагона _________________________________________
______________________________________________________________________
Прим
е
чани
е. Акт составляется в 3 экз., из которых: один экземпляр передается предприятию,
виновному в повреждении вагона, один экземпляр прилагается к счету, предъявляемому за
повреждение вагона, один экземпляр остается в деле вагонного депо.
УТВЕРЖДАЮ
______________________
« » ___________ 198 г.
Инструкция по наливу, сливу и перевозке сжиженных углеводородных газов в железнодорожных вагонах-цистернахСтр. 22 из 31
NormaCS® (NRMS10-02983)www.normacs.ru14.07.2008 10:34:10