ГОСТ Р 55534— 2013
Приложение А
(обязательное)
Форма акта отбора образцов
АКТ
отбора образцов
{наименование продукции)
1 Наименование предприятия, изготовившего продукцию, его подчиненность_______________
2 Наименование организации (подразделения), где отбиралась продукция________________
3 Наименование вида продукции_______________________________________________________
(серийный оыпуск или партия определенного
___________________________________________. размер партии__________________________
размера или единица продукции)
4 Наименование документа, по которому изготовлена продукция_________________________
5 Цель направления продукции на испытания __________________________________________
дата
6 Место отбора образцов_____________________________________________________________
№ образцов _________________________________________________________________________
7 Результат наружного осмотра образцов ______________________________________________
8 № документа_______________________________________________________________________
и дата сдачи-приемки образцов в ИЛ _________________________________________________
9 Образцы отобраны методом наибольшей объективности по ГОСТ 18321 и опломбированы
10 Образцы упакованы_______________________________________________________________
(упаковка или транспортная тара)
11 Дата отправки образцов в ИЛ ______________________________________________________
12 Образцы отправлены в И Л _________________________________________________________
(нарочным, по почте и др.)
Представитель заявителяПредставитель испытательной лаборатории
(подпись)(расшифровка подписи)(подпись)(расшифровка подписи)
15