ГОСТ Р 54982—2012
Приложение 23
(рекомендуемое)
Акт по результатам консервации и/или ликвидации отдельных структурных элементов
(объекта в целом)
Адрес объекта_____________________________________________________________________________
Наименование объекта_____________________________________________________________________
Рабочая комиссия, назначенная ______________________________________________________________
(наименование эксплуатационной организации)
решением от «___» ___________20__ г. приказ Nfi____________________________________________
в составе: председателя — представителя эксплуатационной организации_________________________
(должность, инициалы, фамилия)
и членов комиссии — представителей:
- генподрядной организации
_______
(должность, инициалы, фамилия)
- субподрядных организаций
_______
(должность инициалы, фамилия)
- органа Ростехнадзора
(должность, инициалы, фамилия)
руководствуясь проектной документацией и проектом производства работ, установила:
1 Работы по консервации и/или ликвидации структурных элементов выполнены в полном объеме в соответствии
с проектной документацией и проектом производства работ.
2 Перечень структурных законсервированных и/или ликвидированных элементов_________________________
РЕШЕНИЕ РАБОЧЕЙ КОМИССИИ
1 Структурные элементы, законсервированные и/или ликвидированные, исключены из рабочих элементов
объекта.
2 Перечень пригодных для дальнейшей эксплуатации законсервированных и/или ликвидированных структурных
элементов
_________
_______________________________________________________ _______________ _ _
3 Перечень непригодных для дальнейшей эксплуатации законсервированных и/или ликвидированных структур
ных элементов ______________________________________________
_
___________________________________
4 Перечень структурных элементов, подлежащих утилизации
5 Перечень структурных элементов, подлежащих использованию по иному назначению
Председатель рабочей комиссии
Члены рабочей комиссии
личная подпись
личная подпись
инициалы, фамилия
инициалы, фамилия
личная подписьинициалы, фамилия
116