Медицинская карта больного туберкулезом. форма № 081/у

или поделиться

Медицинская карта больного туберкулезом. форма № 081/у
<Скачать бесплатно или редактировать онлайн!>
Изображение документа
Категории
21Медицинская карта 31Туберкулез 1826СССР 2548Медицина 20000Форма

meditsinskaya-karta-bolnogo-tuberkulezom

Код формы по ОКУД ___________

Код учреждения по ОКПО ______

Министерство здравоохранения Медицинская документация

СССР Форма N 081/у

Утверждена Минздравом СССР

____________________________ 04.10.80 г. N 1030

наименование учреждения

МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______

больного туберкулезом

Дата заполнения "....." ____________ 19.... г.

Фамилия, имя, отчество __________________________________________

Место работы (для детей ясли, детсад, школа) ____________________

Отрасль промышленности _________ цех _____ профессия

--------- ____________

должность

Для неработающих указать - домохозяйка, пенсионер и пр. (указать

профессию в прошлом, в т.ч. профвредности) ______________________

_________________________________________________________________

Инвалидность (общая, ИОВ, ИСА): причина (туберкулез, др.

заболевания - подчеркнуть), группа инвалидности _________________

Перемена адреса, места работы и профессии

Перемена адреса		Перемена места работы
Дата	Новый адрес	Дата	Новое место работы, профессия

Сколько лет живет в данном городе _______________________________

Если живет временно, то адрес постоянного местожительства _______

_________________________________________________________________

Перемена условий труда __________________________________________

Число комнат _______ Комната светлая, темная, теплая, холодная,

сухая, сырая (подчеркнуть)

Квартира отдельная, коммунальная (подчеркнуть). Спит в комнате

один с семьей (подчеркнуть)

Случаи заболевания туберкулезом в семье _________________________

Контакт с ТБК больным (с кем, в каком возрасте) _________________

Стр. 2 N 081/у

Наименование учреждения, направившего больного ________________________________

_______________________________________________________________________________

заболевание выявлено при профосмотре, при обращении с симптомами (подчеркнуть)

┌───────────┐

│ Даты │

├───────────┤

│ │Диагноз ________________________________________ группа ___________

├───────────┤

│ │Диагноз ________________________________________ группа ___________

├───────────┤

│ │Диагноз ________________________________________ группа ___________

├───────────┤

│ │Диагноз ________________________________________ группа ___________

├───────────┴──────┬────────────┬───────────────────┬────────────┐

│Перенесенные │ В возрасте │Перенесенные │ В возрасте │

│заболевания │ │заболевания │ │

├──────────────────┼────────────┼───────────────────┼────────────┤

│Корь │ │Воспаление легких │ │

├──────────────────┼────────────┼───────────────────┼────────────┤

│Коклюш │ │Плеврит │ │

├──────────────────┼────────────┼───────────────────┼────────────┤

│Скарлатина │ │Малярия │ │

├──────────────────┼────────────┼───────────────────┼────────────┤

│Дифтерия │ │Сифилис │ │

├──────────────────┼────────────┼───────────────────┼────────────┤

│Тифы и паратифы │ │Операции │ │

├──────────────────┼────────────┼───────────────────┼────────────┤

│Бронхит повторный │ │ │ │

├──────────────────┼────────────┼───────────────────┼────────────┤

│ │ │ │ │

└──────────────────┴────────────┴───────────────────┴────────────┘

Сопутствующие заболевания _______________________________________

_________________________________________________________________

продолжение стр. 2 ф. 081/у

МАТЕРИНСТВО

Сколько беременностей __________ Родилось живых детей ___________

Мертворожденных _____________ Абортов искусственных _____________

Самопроизвольных ________ Течение последней беременности ________

_________________________________________________________________

Менструация с __________ лет, растроенная с ________________ лет.

РАЗВИТИЕ ОРГАНИЗМА (для детей)

Который по счету, вес при рождении _____________

Родился в срок да, нет (подчеркнуть)

Грудное вскармливание до _________________________ Прикармливание

с ___________________________ В настоящее время питание: грудное,

искусственное, смешанное (подчеркнуть).

Возраст прорезывания зубов ________ Начал сидеть ________________

ходить ____________

Рос слабым, крепким (подчеркнуть)

Вакцинация против туберкулеза при рождении ______________________

б) в последующие годы (когда) ________________________________

_________________________________________________________________

Стр. 3 ф. N 081/у

Жалобы больного _________________________________________________

_________________________________________________________________

Общее самочувствие: хорошее, удовлетворительное, плохое.

Работоспособность: нормальная, пониженная, неработоспособ.

(подчеркнуть).

Аппетит: хороший, удовлетворительный, плохой. Похудание: да, нет.

Температура: нормальная, субфебрильная (подчеркнуть).

Поты: есть, нет (подчеркнуть).

Кашель: сухой, с мокротой, с гнойной мокротой, сколько времени __

_________________________________________________________________

Одышка: есть, нет (подчеркнуть).

Кровохарканье ___________________________________________________

Голос чистый, хриплый, афония, боль в горле при еде, независимо

от еды __________________________________________________________

Начало и течение данного заболевания <*>

_________________________________________________________________

--------------------------------

<*> - Заполняется на момент обращения в данное учреждение.

Когда впервые обнаружены заболевание, БК и каверны ______________

Характер и длительность проводившего лечения, химиотерапии, ИП,

ПП, хирургического вмешательства (указать даты) _________________

_________________________________________________________________

Осложнения (побочные явления, осложнения активных методов

лечения) ________________________________________________________

_________________________________________________________________

Стр. 4 ф. N 081/у

┌────────────────────────────────┐

│ Исследование больного │ Общее развитие (соответствующее

├───┬───┬──────────┬───────┬─────┤ возрасту)

│Рос│Вес│Окружность│Т град.│Пульс│ _______________________________

├───┼───┼──────────┼───────┼─────┤ _______________________________

│ │ │ │ │ │ _______________________________

└───┴───┴──────────┴───────┴─────┘

Кожа и слизистые ________________________________________________

_________________________________________________________________

Кости, костяк и мышцы ___________________________________________

Пищеварительный аппарат _________________________________________

Печень __________________________________________________________

Селезенка _______________________________________________________

Сердце __________________________________________________________

Периферические сосуды ___________________________________________

Нервная система _________________________________________________

_________________________________________________________________

Мочеполовая система _____________________________________________

_________________________________________________________________

Отклонения от норм в прочих органах _____________________________

_________________________________________________________________

Стр. 5 ф. N 081/у

Лимфатические железы

┌─────────────┬───────┬──────┬────────────┬─────┐ ┌─────────────┬───────┬──────┬────────────┬─────┐

│Группа │Сторона│Размер│Консистенция│Рубцы│ │Группа │Сторона│Размер│Консистенция│Рубцы│

├─────────────┼───────┼──────┼────────────┼─────┤ ├─────────────┼───────┼──────┼────────────┼─────┤

│Шейные │ │ │ │ │ │Подмышечные │ │ │ │ │

│Затылочные │ │ │ │ │ │Торакальные │ │ │ │ │

│Подчелюстные │ │ │ │ │ │Локтевые │ │ │ │ │

│Подбородочные│ │ │ │ │ │Паховые │ │ │ │ │

│Надключичные │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─────────────┴───────┴──────┴────────────┴─────┘ └─────────────┴───────┴──────┴────────────┴─────┘

Туберкулиновые пробы Прочие пробы

┌──────────────────────────────────┬────────────────────────────┬──────┬──────┬──────┬──────┬──────┐

│ Градуированные накожные пробы │ р. Манту │ │ │ │ │ │

├──────┬───────────────────────────┼──────┬──────────┬──────────┤ ├──────┴──────┴──────┴──────┤

│ │ Разведение │ │ │ │ │ │

│ ├──────┬──────┬──────┬──────┤ │ │ │ │ │

│ Даты │ │ │ │ │ Даты │Разведение│Результаты│ Даты │ Результаты │

│ ├──────┴──────┴──────┴──────┤ │ │ │ │ │

│ │ Результаты │ │ │ │ │ │

├──────┼───────────────────────────┼──────┼──────────┼──────────┼──────┼───────────────────────────┤

└──────┴───────────────────────────┴──────┴──────────┴──────────┴──────┴───────────────────────────┘

Стр. 6 ф. N 081/у

Данные рентгенологического обследования

Стр. 7, 8 ф. N 081/у

Исследование на МТБ

┌──────┬─────────────────────┬────────┬──────────────────┬───────────────────────┬─────────────────┐

│ Дата │ Учреждение, │Материал│Метод исследования│ Результат при посевах │ Лекарственная │

│ │где было исследование│ │ │(указать число колоний)│чувствительность │

├──────┼─────────────────────┼────────┼──────────────────┼───────────────────────┼─────────────────┤

│ │ │ │ │ │ │

Стр. 9, 10 ф. N 081/у

Состояние трудоспособности больного

Учет временной нетрудоспособности			Диагноз	Динамика стойкой нетрудоспособности
Дата выдачи больничных листов				Дата освидетель- ствования во ВТЭК	Группа инвалидности	Вследствие туберкулеза, др. заболеваний (указать)
с...... по......	с...... по......	с...... по......		Дата освидетель- ствования во ВТЭК	Группа инвалидности	Вследствие туберкулеза, др. заболеваний (указать)

Стр. 11, 12 ф. N 081/у

ЭПИКРИЗ

Стр. 13 ф. N 081/у

ИССЛЕДОВАНИЕ ЛАРИНГОЛОГОМ, БРОНХОЛОГОМ

Жалобы больного _________________________________________________

Сухость в горле, щекотание, поперхивание ________________________

Боль при еде, боль независимо от еды ____________________________

Голос: чистый, хриплый, афония __________________________________

_________________________________________________________________

Данные осмотра

Уши _____________________________________________________________

_________________________________________________________________

Нос _____________________________________________________________

_________________________________________________________________

Рот _____________________________________________________________

_________________________________________________________________

Глотка __________________________________________________________

_________________________________________________________________

Гортань _________________________________________________________

_________________________________________________________________

Трахея __________________________________________________________

_________________________________________________________________

Бронхи __________________________________________________________

_________________________________________________________________

Стр. 14 ф. N 081/у

Начало болезни дыхательных путей, рта и уха _____________________

_________________________________________________________________

Течение и предшествующее лечение дыхательных путей, рта и ушей __

_________________________________________________________________

Диагноз заболевания дыхательных путей, рта и уха ________________

_________________________________________________________________

Группа ТБК дыхательных путей ____________________________________

_________________________________________________________________

"....." ________________ 19.... г. Врач ________________________

Стр. 15 ф. N 081/у

ИССЛЕДОВАНИЕ ХИРУРГОМ

Жалобы больного _________________________________________________

_________________________________________________________________

Когда появились признаки заболевания ____________________________

_________________________________________________________________

Как развивалось заболевание: сразу, постепенно __________________

_________________________________________________________________

Повышение температуры и ее характер _____________________________

Были ли боли, когда - ночью, днем, при покое, при движении ______

_________________________________________________________________

Предшествующее лечение: на дому, в амбулатории, в стационаре

(подчеркнуть) ___________________________________________________

В течение какого времени ________________________________________

Где ____________________ Неподвижные повязки ____________________

Климатическое лечение ______________ Грязелечение _______________

Результаты лечения __________________________ Состояние больного:

общее состояние (работоспособность) _____________________________

_________________________________________________________________

Внешний вид (общая статика и статика больного органа) ___________

_________________________________________________________________

Состояние кожи над пораженной областью __________________________

Болезненность, локализация, степень _____________________________

_________________________________________________________________

Местная температура _____________________________________________

Стр. 16 ф. N 081/у

Изменения конфигурации: а) область __________ б) форма __________

Атрофия _________________________________________________________

Контрактуры: болевая, неврогенная, миогенная, артрогенная,

рубцевая ________________________________________________________

Анкилозы: а) угол в градусах ________ б) положение ______________

Натечные гнойники (локализация, размер и пр.) ___________________

Свищи ______________________ Рубцы ______________________________

Изменения _______________________________________________________

Расстройства нервной системы а) двигательные; б) чувствительные;

в) трофические; г) состояние рефлексов: повышенное, пониженное,

нормальное, отсутствие __________________________________________

_________________________________________________________________

Расстройство тазовых органов ____________________________________

Рентген _________________________________________________________

Хирургический диагноз

Локализация _____________________________________________________

Характер процесса: активный (начальный, выраженный, далеко

зашедший) потерявший активность, затихший _______________________

_________________________________________________________________

Осложнения ______________________________________________________

_________________________________________________________________

Другие заболевания ______________________________________________

_________________________________________________________________

Дата "....." _____________ 19.... г. Подпись врача _____________

Стр. 17 ф. N 081/у

Дата посещения: амбулаторно на дому	Жалобы больного, объективные данные, течение болезни, подписи врачей и консультантов	Назначения