meditsinskaya-karta-bolnogo-venericheskim-zabolevaniem
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 065/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______
больного венерическим заболеванием
Дата взятия на учет "....." _________________________ 19...... г.
Дата составления извещения "....." ____________________ 19.... г.
1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________
М
2. Пол -- 3. Дата рождения ___________ 4. Национальность ________
Ж
5. Адрес по прописке ____________________________________________
___________________________ 6. Образование ______________________
7. Работает сам, находится на иждивении (у кого) ________________
8. Место работы больного (если больной не работает - указать
место работы, лица, на иждивении которого он находится __________
_________________________________________________________________
9. Отрасль производства ___________ 10. Детальная профессия _____
________________________________ должность ______________________
11. Живет постоянно в городе, селе (подчеркнуть) ________________
12. Адрес места жительства ______________________________________
______________________________ телефон __________________________
13. Семейное положение (женат, холост, разведен (а), замужем,
незамужем, вдова, вдовец - подчеркнуть)
14. Изменение в семейном положении с указанием даты _____________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Стр. 2 ф. N 065/у
15. Диагноз при взятии на учет __________________________________
16. Заболевание выявлено: при обращении больного в
лечебно-профилактическое учреждение, при профосмотре - подчеркнуть
17. Пункт индивидуальной профилактики венерических болезней
посещал, не посещал - подчеркнуть
18. С предупреждением лицу, заболевшему венерической болезнью
ознакомлен: да, нет
19. Изменение диагноза (дата) ___________________________________
20. Дата госпитализации _________________________________________
21. Источник заражения
Фамилия, имя, отчество
|
Домашний адрес
|
Отношение
к больному
|
Дата явки
|
Диагноз
|
N мед.
карты
|
Примечание
|
вызова
|
явки
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
22. Члены семьи и контакты, подлежащие обследованию
N
п/п
|
Фамилия, имя, отчество
|
Домашний адрес
|
Отношение
к больному
|
Дата
вызова
|
|
|
Диагноз
|
N мед.
карты
|
Приме-
чание
|
пер-
вич-
ный
|
заклю-
читель-
ный
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стр. 3 ф. N 065/у
23. Лечение больного сифилисом
┌───────┬─────────────────┬──────────────────────────┬──────────────────────────────────┬──────────┐
│ │ Дата │ │ Результаты серологического │ │
│N курса├───────┬─────────┤ Наименование препарата и │ исследования │Примечание│
│ │начала │окончания│ суммарная доза ├───────────────┬──────────────────┤ │
│ │лечения│лечения │ │до начала курса│по окончании курса│ │
├───────┼───────┼─────────┼──────────────────────────┼───────────────┼──────────────────┼──────────┤
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
│ │ │ │ │ │ │ │
Стр. 4 ф. N 065/у
Не закончил (а) ни одного курса лечения: в связи с переводом ______________________________________
(наименование, адрес учреждения)
___________________________________________________________ интеркуррентным заболеванием, по другим
(дата перевода)
причинам __________________________________________________________________________________________
(указать каким)
24. Контроль за аккуратностью лечения
Дата
самовольного
прекращения
лечения
|
Дата
|
Дата
самовольного
прекращения
лечения
|
Дата
|
Дата
самовольного
прекращения
лечения
|
Дата
|
Дата
самовольного
прекращения
лечения
|
Дата
|
вызова
|
явки
|
вызова
|
явки
|
вызова
|
явки
|
вызо-
ва
|
явки
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
25. Дата начала лечения _________________________ Дата окончания лечения___________________________
(независимо от того, где начал лечение - в данном или другом учреждении
26. Контроль по окончании лечения
Назначено
явиться
(дата)
|
Дата
|
Назначено
явиться
(дата)
|
Дата
|
Назначено
явиться
(дата)
|
Дата
|
Назначено
явиться
(дата)
|
Дата
|
вызова
|
явки
|
вызова
|
явки
|
вызова
|
явки
|
вызова
|
явки
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стр. 5 ф. N 065/у
27. Снят с учета __________________ по одной из следующих причин:
(дата)
а) окончание лечения и наблюдения; б) перевода на лечение в
другое лечебное учреждение (при наличии документа о принятии
на учет по месту перевода или выезда; в) не разыскан (а) с
момента самовольного прекращения лечения; г) смерти
28. Общий анамнез
Жилищно-бытовые условия _________________________________________
_________________________________________________________________
Условия работы __________________________________________________
_________________________________________________________________
Наследственность ________________________________________________
Употребление алкоголя, наркотиков _______________________________
Где произошло заражение _________________________________________
В каком состоянии произошло заражение (трезвый, состояние
опьянения) ______________________________________________________
Перенесенные болезни (венерические, гинекологические и др.) _____
_________________________________________________________________
Физические и психические травмы _________________________________
_________________________________________________________________
Менструация с ____ лет, по ____, через _____ дней, последняя ____
Половая жизнь с _______ лет
Беременности: всего ____ закончились родами ____ прерваны абортом
_________________________________________________________________
Предшествующее лечение __________________________________________
_________________________________________________________________
Стр. 6 ф. N 065/у
Дата
|
Настоящее состояние и течение болезни
|
Назначения, методы
лечения, выдача лист-
ка нетрудоспособности
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
и т.д. до конца страницы