meditsinskaya-karta-ambulatornogo-bolnogo
Приложение 2
к Приказу
Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 22.11.2004 N 255
Медицинская документация
Форма N 025/у-04 _______
Министерство здравоохранения утверждена Приказом
и социального развития Минздравсоцразвития России
Российской Федерации от ___________ N _________
________________________________
(наименование медицинского
учреждения)
________________________________
________________________________
________________________________
(адрес)
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
Код ОГРН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО
N ____
1. Страховая медицинская организация _____________________________
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
2. Номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
страхового └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
полиса ОМС
┌─┬─┬─┐
3. Код льготы │ │ │ │
└─┴─┴─┘
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
4. СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
5. Фамилия _______________________________________________________
6. Имя ___________________________________________________________
7. Отчество ______________________________________________________
8. Пол: М Ж
9. Дата рождения _________________________________________________
(число, месяц, год)
10. Адрес постоянного места жительства: область ___, район ______,
населенный пункт _____, улица _______, дом ____, корпус _____,
квартира _________
11. Адрес регистрации по месту пребывания: область ______________,
район ______, населенный пункт _____, улица ________, дом ___,
корпус _____, квартира _________
12. Телефон домашний _________ служебный _________________
13. Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение
(наименование, N, серия, дата, кем выдан) ____________________
______________________________________________________________
14. Инвалидность _____________
15. Место работы _________________________________________________
(наименование и характер производства)
профессия ________, должность ____________, иждивенец ________
16. ПЕРЕМЕНА АДРЕСА И МЕСТА РАБОТЫ
Дата
|
Новый адрес (новое место работы)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
лист 2
17. ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ДИСПАНСЕРНОМУ НАБЛЮДЕНИЮ
N
п/п
|
Наименова-
ние забо-
левания
|
Код
по
МКБ-
10
|
Дата
поста-
новки
на дис-
пансер-
ное
наблю-
дение
|
врач
|
Дата сня-
тия с
диспан-
серного
наблюде-
ния
|
врач
|
долж-
ность
|
под-
пись
|
долж-
ность
|
под-
пись
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18. ГРУППА КРОВИ, Rh _______________________
19. ЛЕКАРСТВЕННАЯ НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ:
19.1. ____________________________________________________________
19.2. ____________________________________________________________
19.3. ____________________________________________________________