52356
Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 8 июня 2016 г. N 355н
Наименование медицинской организации*
|
|
Код формы по ОКУД
|
|
|
|
Код организации по ОКПО
|
|
|
|
|
Медицинская документация
|
|
|
|
Учетная форма N 039/у
|
Адрес
|
|
|
Утверждена приказом Минздрава России
|
|
|
|
от 8 июня 2016 г. N 355н
|
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА ДОНОРА ОРГАНОВ (ТКАНЕЙ) N
1. Дата заполнения медицинской карты донора органов (тканей): число месяц
год
2. Вид донора: живой - 1, труп - 2.
3. Генетическая связь с реципиентом: отец, мать - 1, сын, дочь - 2, родной(ая) брат, сестра - 3, прочее - 4, отсутствует - 5.
4. Фамилия, имя, отчество (при наличии):
|
5. Пол: муж. - 1, жен. - 2. 6. Дата рождения: число
|
|
месяц
|
|
год
|
|
7. Дата и время поступления: число
|
|
месяц
|
|
год
|
|
час
|
|
мин
|
|
8. Дата и время выписки (для живого донора): число
|
|
месяц
|
|
год
|
|
час
|
|
мин
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
9. Дата и время смерти донора органов (тканей) (для трупа): число
|
|
месяц
|
|
год
|
|
час
|
|
мин
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
10. Медицинская карта стационарного больного N
11. Диагноз заключительный клинический (посмертный):
11.1. основное заболевание:
код по МКБ-10**
11.2. осложнения основного заболевания:
11.3. конкурирующее заболевание
11.4. фоновое заболевание
11.5. сопутствующие заболевания
11.6. внешняя причина при травмах (отравлениях)
код по МКБ-10
12. Группа крови: O(I) -1, А(II) - 2, B(III) - 3, АВ(IV) - 4. 13. Резус-фактор: Rh+ - 1, Rh- - 2.
14. Исследование крови на наличие ВИЧ-инфекции: положительное - 1, отрицательное - 2, дата исследования
15. Исследование крови на гепатит В: положительное - 1, отрицательное - 2, дата исследования
16. Исследование крови на гепатит С: положительное - 1, отрицательное - 2, дата исследования
17. Проведение реакции Вассермана (RW): положительная - 1, отрицательная - 2, дата исследования
18. Медицинское заключение врачебной комиссии о возможности изъятия органа (ткани) у живого
донора органов (тканей) от: число
|
|
месяц
|
|
год
|
|
19. Информированное добровольное согласие живого донора органов (тканей) на изъятие органа
(ткани) от: число
|
|
месяц
|
|
год
|
|
20. Дата и время изъятия органов (тканей):
|
20.1. начало: число
|
|
месяц
|
|
год
|
|
час
|
|
мин
|
|
20.2. окончание: число
|
|
месяц
|
|
год
|
|
час
|
|
мин
|
|
21. Время начала холодовой ишемии: число
|
|
месяц
|
|
год
|
|
|
час
|
|
мин
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
22. Изъято органов (тканей):
N п/п
|
Органы (ткани)
|
Указать "+"
|
Медицинские организации, в которые переданы органы (ткани) для:
|
Должность, ФИО, подпись
|
хранения
|
трансплантации
|
1
|
Амниотическая оболочка
|
|
|
|
|
2
|
Белочная оболочка яичка
|
|
|
|
|
3
|
Васкуляризированный комплекс мягких тканей, включающий дермальный слой кожи, подкожную жировую клетчатку и мышцы
|
|
|
|
|
4
|
Верхняя конечность и ее фрагменты
|
|
|
|
|
5
|
Височная фасция
|
|
|
|
|
6
|
Глазное яблоко (роговица, склера, хрусталик, сетчатка, конъюнктива)
|
|
|
|
|
7
|
Кишечник и его фрагменты
|
|
|
|
|
8
|
Комплекс сердце-легкое
|
|
|
|
|
9
|
Кости свода черепа
|
|
|
|
|
10
|
Костный мозг
|
|
|
|
|
11
|
Легкие
|
|
|
|
|
11.1
|
Легкое правое
|
|
|
|
|
11.2
|
Легкое левое
|
|
|
|
|
12
|
Нижняя конечность и ее фрагменты
|
|
|
|
|
13
|
Нижняя челюсть
|
|
|
|
|
14
|
Печень
|
|
|
|
|
15
|
Поджелудочная железа с 12-перстной кишкой
|
|
|
|
|
16
|
Подкожно-жировая клетчатка подошвенной области стопы
|
|
|
|
|
17
|
Почки
|
|
|
|
|
17.1
|
Почка правая
|
|
|
|
|
17.2
|
Почка левая
|
|
|
|
|
18
|
Селезенка
|
|
|
|
|
19
|
Сердце
|
|
|
|
|
20
|
Серозная капсула печени
|
|
|
|
|
21
|
Сосуды (участки сосудистого русла)
|
|
|
|
|
22
|
Трахея
|
|
|
|
|
23
|
Фиброзная капсула почки
|
|
|
|
|
24
|
Эндокринные железы
|
|
|
|
|
24.1
|
Гипофиз
|
|
|
|
|
24.2
|
Надпочечники
|
|
|
|
|
24.3
|
Щитовидная железа
|
|
|
|
|
24.4
|
Паращитовидная железа
|
|
|
|
|
24.5
|
Слюнная железа
|
|
|
|
|
24.6
|
Яичко
|
|
|
|
|
23. Всего изъято и передано: органов ед., тканей ед.
24. Орган (ткань) передан в медицинскую организацию:
24.1. наименование:
24.2. ведомственная принадлежность: подведомственная федеральному органу исполнительной власти - 1, органу государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья - 2, муниципальная - 3.
24.3. код субъекта Российской Федерации, в котором расположена медицинская организация предоставившая орган (ткань):
25. Цель передачи органа (ткани): для хранения - 1, для трансплантации (пересадки) - 2
26. Исход изъятия органа (ткани) у живого донора: выписан без перемен - 1, с ухудшением - 2, переведен в другую медицинскую организацию - 3, умер - 4.
Лечащий врач (врач - хирург)
|
|
|
|
|
Подпись
|
|
Ф.И.О.
|
Заведующий хирургическим отделением
|
|
|
|
|
Подпись
|
|
Ф.И.О.
|
Лечащий врач (врач-анестезиолог-реаниматолог)
|
|
|
|
|
Подпись
|
|
Ф.И.О.
|
Руководитель структурного подразделения медицинской организации, оказывающего медицинскую помощь по профилю "анестезиология и реаниматология"
|
|
|
|
|
Подпись
|
|
Ф.И.О.
|
* Медицинская организация и иная организация, включенная в Перечень учреждений здравоохранения, осуществляющих забор, заготовку и трансплантацию органов и (или) тканей человека, утвержденный приказом Минздрава России и РАН от 4 июня 2015 г. N 307н/4 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 18 июня 2015 г., регистрационный N 37705), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации и Российской академии наук от 10 сентября 2015 г. N 635н/5 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 2 октября 2015 г., регистрационный N 39113).
** Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем (X пересмотр).