Медицинская карта амбулаторного больного. Форма N 025/у-04________________________________________________________________________________Приложение 2 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22.11.2004 N 255
Медицинская документация Форма N 025/у-04 _______Министерство здравоохранения утверждена Приказом и социального развития Минздравсоцразвития России Российской Федерации от ___________ N _________________________________________ (наименование медицинского учреждения)________________________________________________________________________________________________ (адрес) --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬Код ОГРН ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА АМБУЛАТОРНОГО БОЛЬНОГО N ____. Страховая медицинская организация _____________________________ --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬. Номер ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ страхового L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-- полиса ОМС --T-T-¬ 3. Код льготы ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-- --T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-T-¬. СНИЛС ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ L-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+-+--. Фамилия _______________________________________________________. Имя ___________________________________________________________. Отчество ______________________________________________________. Пол: М Ж. Дата рождения _________________________________________________ (число, месяц, год). Адрес постоянного места жительства: область ___, район ______, населенный пункт _____, улица _______, дом ____, корпус _____, квартира _________. Адрес регистрации по месту пребывания: область ______________, район ______, населенный пункт _____, улица ________, дом ___, корпус _____, квартира _________. Телефон домашний _________ служебный _________________. Документ, удостоверяющий право на льготное обеспечение (наименование, N, серия, дата, кем выдан) ____________________ ______________________________________________________________. Инвалидность _____________. Место работы _________________________________________________ (наименование и характер производства) профессия ________, должность ____________, иждивенец ________ 16. ПЕРЕМЕНА АДРЕСА И МЕСТА РАБОТЫ-----------------------------------------------------------------¦ Дата ¦ Новый адрес (новое место работы) ¦+------+---------------------------------------------------------+¦ ¦ ¦+------+---------------------------------------------------------+¦ ¦ ¦+------+---------------------------------------------------------+¦ ¦ ¦+------+---------------------------------------------------------+¦ ¦ ¦+------+---------------------------------------------------------+¦ ¦ ¦------+---------------------------------------------------------- лист 2 17. ЗАБОЛЕВАНИЯ, ПОДЛЕЖАЩИЕ ДИСПАНСЕРНОМУ НАБЛЮДЕНИЮ-----------------------------------------------------------------¦N ¦Наименова-¦Код ¦Дата ¦ врач ¦Дата сня-¦ врач ¦¦п/п¦ние забо- ¦по ¦поста- +------------+тия с +------------+¦ ¦левания ¦МКБ- ¦новки ¦долж- ¦под- ¦диспан- ¦долж- ¦под- ¦¦ ¦ ¦10 ¦на дис-¦ность ¦пись ¦серного ¦ность ¦пись ¦¦ ¦ ¦ ¦пансер-¦ ¦ ¦наблюде- ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦ное ¦ ¦ ¦ния ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦наблю- ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦¦ ¦ ¦ ¦дение ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+---+----------+-----+-------+------+-----+---------+------+-----+¦ 1 ¦ 2 ¦ 3 ¦ 4 ¦ 5 ¦ 6 ¦ 7 ¦ 8 ¦ 9 ¦+---+----------+-----+-------+------+-----+---------+------+-----+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+---+----------+-----+-------+------+-----+---------+------+-----+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+---+----------+-----+-------+------+-----+---------+------+-----+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+---+----------+-----+-------+------+-----+---------+------+-----+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+---+----------+-----+-------+------+-----+---------+------+-----+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+---+----------+-----+-------+------+-----+---------+------+-----+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+---+----------+-----+-------+------+-----+---------+------+-----+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦+---+----------+-----+-------+------+-----+---------+------+-----+¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦ ¦---+----------+-----+-------+------+-----+---------+------+------. ГРУППА КРОВИ, Rh _______________________. ЛЕКАРСТВЕННАЯ НЕПЕРЕНОСИМОСТЬ:.1. ____________________________________________________________.2. ____________________________________________________________.3. ____________________________________________________________
Гороскоп (бизнес/феншуй) ГОСТы Бланки новых документов, актуальных с 2023 года и производственный календарь 2023 Новые категории на нашем портале Трудовой кодекс ( ТК ) бланки документов
Читайте статьи Крипта #прожиточныйминимум#производственныйкалендарь#пособие#социальноевидео