meditsinskaya-karta-bolnogo-gribkovym-zabolevaniem
Код формы по ОКУД ___________
Код учреждения по ОКПО ______
Министерство здравоохранения Медицинская документация
СССР Форма N 065-1/у
Утверждена Минздравом СССР
____________________________ 04.10.80 г. N 1030
наименование учреждения
МЕДИЦИНСКАЯ КАРТА N _______
больного грибковым заболеванием
Дата заполнения извещения "....." ___________________ 19...... г.
Фамилия, имя, отчество __________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________ 2. Пол (М., Ж.)
3. Дата рождения ____________ 4. Национальность _________________
4. Адрес по месту выявления _____________________________________
_________________________________________________________________
6. Приезжий: а) из города, б) из села (подчеркнуть)
7. Кем направлен ________________________________________________
8. Место и адрес работы _________________________________________
9. Профессия ____________________________________________________
10. Для детей: посещает ли детское учреждение, адрес учреждения
(группа, класс)
_________________________________________________________________
11. Диагноз подробный ___________________________________________
_________________________________________________________________
12. Дата проведения первого обследования ________________________
13. Данные микроскопического исследования _______________________
_________________________________________________________________
14. Культура грибка _____________________________________________
15. Заболевание выявлено: при обращении больного в лечебно -
профилактическое учреждение, при профосмотре (подчеркнуть)
16. Источник заражения:
а) человек (родственное отношение к больному, адрес, сведения
о привлечении к лечению)
_________________________________________________________________
б) животное (кошка, собака, рогатый скот, лошадь)
Мероприятия, проведенные в отношении животного (на учете в
ветлазарете - состоит, не состоит) ______________________________
Для типографии!
при изготовлении документа
формат А5
Стр. 2 ф. N 065-1/у
17. Результат осмотра семьи больного
Фамилия,
имя, отчество
|
Год
рожде-
ния
|
Адрес
|
Место
учебы
или
работы
|
Отношение
к больному
|
Дата
осмотра
|
Диагноз
|
Культура
грибка
|
пер-
вич-
ный
|
пов-
тор-
ный
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
18. Результат осмотра контактов (в квартире, общежитии, детском учреждении и
др.):
подлежало осмотру ______________, осмотрено ______________________ выявлено
больных ______________, привлечено к лечению ______________________________
19. Дезинфекция текущая ___________________ заключительная ____________________
Анамнез _______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Развитие настоящего заболевания _______________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Стр. 3 ф. N 065-1/у
Данные объективного исследования ________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
Дата
|
Течение болезни
|
Назначения
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Стр. 4 ф. N 065-1/у
Наблюдение по окончании лечения
Дата
явки
|
Объективные данные
|
Лабораторные исследования
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Снят с учета "....." _____________ по причине ___________________
_________________________________________________________________
Подпись врача _____________________