Приказ Минздравсоцразвития РФ от 15.04.2010 N 240н, в котором приведена данная форма, вступает в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования.

Приложение N 2

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 15 апреля 2010 г. N 240н

                                           Код формы по ОКУД ____________

                                           Код стационарного

                                           учреждения по ОКПО ___________

                                           Медицинская документация

                                           Учетная форма N 030-Д/с/09-10

                                           Утверждена

                                           Приказом Министерства

                                           здравоохранения и социального

                                           развития Российской Федерации

                                           от 15 апреля 2010 г. N 240н

                                   Карта

          диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях

       детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации

1. _________________________________________________________ N ____________

            (наименование стационарного учреждения)

1.1. Прежнее наименование (в случае его изменения):

1.2. Ведомственная принадлежность: органы здравоохранения, образования,

соцзащиты (нужное подчеркнуть)

1.3. Профиль:

1.4. Адрес:

2. Фамилия, имя, отчество:

3. Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть)

4. Дата рождения:

5. Страховой полис: серия __________________ N _________________. Страховая

компания:

6. Категория учета в тяжелой жизненной ситуации: __________________________

7. Дата поступления в учреждение постоянного пребывания: __________________

8.  Выбыл:  опека,  попечительство,  усыновление,  приемная семья, выбыл по

возрасту, умер, другое (нужное подчеркнуть).

8.1. Дата выбытия:

9.  Отсутствует  на момент проведения диспансеризации: на учебе, в бегах, в

санатории, другое (нужное подчеркнуть).

10. Дата обследования:

11. _______________________________________________________________________

         (наименование государственного или муниципального учреждения

                здравоохранения, проводившего диспансеризацию)

12. Оценка физического развития:

12.1.  Для  детей  0  -  4  лет:  масса  (кг)  ________; рост (см) _______;

окружность головы (см) __________.

12.2.  Для  детей 5 - 17 лет включительно: масса (кг) __________; рост (см)

__________; нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела,

низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).

13. Оценка психического развития (состояния):

13.1.  Для  детей  0  -  4  лет:  познавательная функция (возраст развития)

__________; моторная функция (возраст развития) __________; эмоциональная и

социальная   (контакт   с  окружающим  миром)  функции  (возраст  развития)

__________; предречевое и речевое развитие (возраст развития) __________.

13.2. Для детей 5 - 17 лет:

13.2.1. Психомоторная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).

13.2.2. Интеллект: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).

13.2.3.   Эмоционально-вегетативная   сфера:  (норма,  отклонение)  (нужное

подчеркнуть).

14. Оценка полового развития (с 10 лет):

14.1. Половая формула мальчика: P ____ Ax ____ Fa ____.

14.2. Половая формула девочки: P ____ Ma ____ Ax ____ Me ____;

характеристика менструальной функции: menarhe (лет, месяцев) ____;

Menses   (характеристика):   регулярные,  нерегулярные,  обильные,  скудные

(нужное подчеркнуть).

15. Состояние здоровья до проведения настоящего диспансерного обследования:

15.1. Практически здоров.

15.1.1. Диагноз __________________________________________ (код по МКБ 10):

15.1.2.   Дообследование  (по  результатам  прошлой  диспансеризации)  было

назначено:  да,  нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не

проведено (нужное подчеркнуть).

15.1.3. Лечение  (по  результатам прошлой диспансеризации) было  назначено:

да,    нет   (нужное   подчеркнуть);   если    "да":  выполнено,    начато,

не проведено (нужное подчеркнуть).

15.2. Диагноз ____________________________________________ (код по МКБ 10):

15.2.1.   Дообследование  (по  результатам  прошлой  диспансеризации)  было

назначено:  да,  нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не

проведено (нужное подчеркнуть).

15. <*>

16. Состояние здоровья по  результатам проведения  настоящего диспансерного

обследования:

16.1. Практически здоров.

16.2. Диагноз ____________________________________________ (код по МКБ 10):

а)   функциональные   отклонения,   хроническое   заболевание;  б)  диагноз

предварительный  или  уточненный;  в)  диспансерный учет: состоял ранее или

взят впервые (нужное подчеркнуть).

16.2.1.  Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в

связи  с  заболеванием: нет; да: в условиях дома ребенка, в образовательном

учреждении,  в  учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической

сети,  в стационаре муниципального уровня, в стационаре автономного округа,

в  стационаре  субъекта  Российской  Федерации,  в  стационаре федерального

уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

16.2.2. Оказаны высокотехнологичные виды  медицинской  помощи (далее - ВМП)

по итогам диспансеризации предыдущего года: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.2.3.  Рекомендации  по  дальнейшему  лечению:  нет;  да: в условиях дома

ребенка,  в  образовательном  учреждении, в учреждении социальной защиты, в

амбулаторно-поликлинической  сети,  в  стационаре  муниципального уровня, в

стационаре  автономного округа, в стационаре субъекта Российской Федерации,

в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

16.2.4. ВМП рекомендованы: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.2.5.   Рекомендации   по   дополнительному  обследованию  для  уточнения

диагноза:  на окружном уровне, областном/краевом/республиканском уровне, на

федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

16.3. Диагноз ___________________________________________ (код по МКБ 10):

а)   функциональные   отклонения,   хроническое   заболевание;  б)  диагноз

предварительный  или  уточненный;  в)  диспансерный учет: состоял ранее или

взят впервые (нужное подчеркнуть).

16.3.1.  Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в

связи  с  заболеванием: нет; да: в условиях дома ребенка, в образовательном

учреждении,  в  учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической

сети,  в стационаре муниципального уровня, в стационаре автономного округа,

в  стационаре  субъекта  Российской  Федерации,  в  стационаре федерального

уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).

16.3.2.  Оказаны  ВМП  по  итогам диспансеризации предыдущего года: да, нет

(нужное подчеркнуть).

16.3.3.  Рекомендации  по  дальнейшему  лечению:  нет;  да: в условиях дома

ребенка,  в  образовательном  учреждении, в учреждении социальной защиты, в

амбулаторно-поликлинической  сети,  в  стационаре  муниципального уровня, в

стационаре автономного округа, в стационаре субъекта Российской  Федерации,

в   стационаре   федерального   уровня,  в  санатории (нужное подчеркнуть).

16.3.4. ВМП рекомендованы: да, нет (нужное подчеркнуть).

16.3.5.   Рекомендации   по   дополнительному  обследованию  для  уточнения

диагноза:  на    окружном  уровне,  на    областном/краевом/республиканском

уровне, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).

16. <*>

17. Инвалидность: с рождения, приобретенная (нужное подчеркнуть);

установлена впервые (дата) _______________________________; дата последнего

освидетельствования _________________________.

18.   Заболевания,   обусловившие  возникновение  инвалидности:

(некоторые инфекционные и паразитарные, из них: туберкулез,  сифилис,  ВИЧ;

новообразования; болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения,

вовлекающие  иммунный  механизм,  в  том  числе  СПИД;  болезни эндокринной

системы,  расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: сахарный

диабет;  психические  расстройства  и  расстройства  поведения, в том числе

умственная  отсталость;  болезни  нервной  системы,  из  них:  церебральный

паралич,  другие  паралитические синдромы; болезни глаза и его придаточного

аппарата;   болезни   уха   и   сосцевидного   отростка;   болезни  системы

кровообращения;  болезни  органов  дыхания,  из  них:  астма, астматический

статус;  болезни  органов  пищеварения; болезни кожи и подкожной клетчатки;

болезни   костно-мышечной    системы    и   соединительной  ткани;  болезни

мочеполовой  системы;  отдельные  состояния,  возникающие  в  перинатальном

периоде;  врожденные  аномалии,  из них: аномалии нервной системы, аномалии

системы кровообращения, аномалии опорно-двигательного аппарата; последствия

травм,   отравлений   и   других   воздействий   внешних   причин)  (нужное

подчеркнуть).

19. Виды нарушений в состоянии здоровья:

    умственные;

    другие психологические;

    языковые и речевые;

    слуховые и вестибулярные;

    зрительные;

    висцеральные и метаболические расстройства питания;

    двигательные;

    уродующие;

    общие и генерализованные (нужное подчеркнуть).

20. Индивидуальная программа реабилитации:

дата назначения: _____________________;

выполнение: полностью, частично, начато, не выполнена (нужное подчеркнуть).

21. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).

22. Проведение профилактических прививок (нужное подчеркнуть):

    привит по возрасту;

    не привит по медицинским показаниям: полностью, частично;

    не привит по другим причинам: полностью, частично;

    нуждается в проведении вакцинации/ревакцинации: БЦЖ - V, R1, R2.

                       Полиомиелит - V1, V2, V3,

                       R1, R2, R3.

                       АКДС - V1, V2, V3.

                       АДСМ.

                       АДМ.

                       Корь - V; R.

                       Эпидемический паротит - V; R.

                       Краснуха - V; R.

                       Гепатит B - V1, V2, V3.

23.  Потребность в медико-педагогической коррекции: не нуждается, нуждается

(нужное подчеркнуть).

24.  Потребность  в  медико-социальной  коррекции:  не нуждается, нуждается

(нужное подчеркнуть).

25. Даты осмотров врачей:

    педиатра ______________________________;

    невролога _____________________________;

    офтальмолога __________________________;

    детского хирурга ______________________;

    оториноларинголога ____________________;

    акушера-гинеколога ____________________;

    стоматолога детского ____________________________________;

    ортопеда-травматолога (детского хирурга) ________________;

    психиатра (с 3-х лет) ___________________________________;

    детского уролога-андролога (с 5 лет) ____________________;

    эндокринолога детского (с 5 лет) ________________________.

26. Даты исследований:

лабораторные исследования: общий анализ крови _______________;

                           общий анализ мочи ________________;

УЗИ: тазобедренных суставов ______________________;

     сердца ____________________;

     почек _____________________;

     печени и желчного пузыря ____________________;

ЭКГ ____________________.

Врач-педиатр ____________________   _______________________________________

                  (подпись)                        (Ф.И.О.)

--------------------------------

<*> Указывается необходимое количество диагнозов.