karta
Приложение N 3
Утверждена
Приказом Министерства
здравоохранения
Российской Федерации
от 24 января 2003 г. N 4
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
Код формы по ОКУД │ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐┌─┐
Код учреждения по ОКПО │ ││ ││ ││ ││ ││ │
└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘└─┘
Министерство здравоохранения Медицинская документация
Российской Федерации Форма 140/у-02
____________________________ Утверждена Минздравом России
(наименование учреждения)
КАРТА ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА БОЛЬНЫМ
С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ
I. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
Дата первичного обследования ______________________________________________
1. Фамилия ___________________ Имя ______________ Отчество ________________
2. Страховой полис ________________________________________________________
3. Пол: Мужской - 1 Женский - 2
4. Житель: города - 1 села - 2
5. Дата рождения: _________________________________________________________
6. Семейное положение _____________________________________________________
7. Возраст при постановке на учет (число полных лет) ______________________
8. Домашний адрес: ул. ____________________________________________________
дом ________________ корпус ____________________ кв. ______________________
Телефон служебный __________________________ домашний _____________________
9. Место работы ___________________________________________________________
10. Образование ___________________________________________________________
11. Профессия _____________________________________________________________
12. Должность _____________________________________________________________
13. Социальная категория __________________________________________________
14. Ф.И.О. уч. (семейного) врача __________________________________________
15. N участка _____________________________________________________________
II. ДАННЫЕ ПЕРВИЧНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
1. АД _________________ 2. Рост __________ (см) 3. Вес _______________ (кг)
4. Индекс массы тела _________ (вес в кг/рост в кв. м) 5. Индекс Т/Б ______
6. Прием гипотензивных препаратов последние две недели
Да - 1 Нет - 2
если "да", то вписать название препаратов _____________________________
___________________________________________________________________________
7. Жалобы (наличие подчеркнуть, недостающее вписать):
головная боль - 1, головокружение - 2, мелькание "мушек" перед глазами - 3,
боли в сердце (стенокардия напряжения, стенокардия покоя, нетипичные для
стенокардии) - 4, сердцебиение - 5, одышка - 6, отеки на ногах - 7, боли в
ногах при ходьбе (перемежающаяся хромота) - 8, другое - 9 (вписать) _______
___________________________________________________________________________
8. Факторы риска:
1. Наличие у родителей инфаркта миокарда - 1, мозгового инсульта (до 55
лет) - 2
3. Курение:
3.1. Курит
3.2. Курил в прошлом
4. Употребление алкоголя:
4.1. Несколько раз в неделю или ежедневно
4.2. 1 - 2 раза в месяц
4.3. Несколько раз в году
4.4. Совсем не употребляет
5. Повседневная физическая активность: низкая - 1, умеренная - 2, высокая -
3
6. Психоэмоциональное напряжение (уровень стресса): низкий - 1, средний -
2, высокий - 3
7. Общий холестерин _______ мг/дл __________ ммоль/л (норма ______________)
9. Сахарный диабет (подчеркнуть): Да - 1 Нет - 2
если есть, то тип сахарного диабета:
инсулинозависимый - 3, инсулинонезависимый - 4 (подчеркнуть).
10. Поражение "органов-мишеней":
10.1. Гипертрофия левого желудочка (ЭХОКГ) Да - 1 Нет - 2
10.2. Протеинурия и/или гиперкреатининемия Да - 1 Нет - 2
(1,2 - 2 мг/дл)
10.3. Атеросклероз крупных сосудов (УЗИ или Да - 1 Нет - 2
рентгенологически)
10.4. Сужение сосудов сетчатки Да - 1 Нет - 2
11. Сопутствующие заболевания, влияющие на прогноз Да - 1 Нет - 2
11.1. Цереброваскулярные заболевания Да - 1 Нет - 2
11.2. Заболевания сердца Да - 1 Нет - 2
11.3. Заболевания почек Да - 1 Нет - 2
11.4. Заболевания сосудов Да - 1 Нет - 2
11.5. Тяжелая гипертоническая ретинопатия Да - 1 Нет - 2
12. Степень артериальной гипертонии (Рекомендации ВНОК 2001)
АДС АДД
12.1. Нормальное Ниже 140 Ниже 90
12.2. Мягкая 140 - 159 90 - 99
12.3. Умеренная 160 - 179 100 - 109
12.4. Тяжелая 180 и выше 110 и выше
13. Степень риска (подчеркнуть): низкая - 1, средняя - 2, высокая - 3,
очень высокая - 4
14. Клинический диагноз: __________________________________________________
___________________________________________________________________________
Код по МКБ-10 _____________________________________________________________
15. Группа диспансерного учета ____________________________________________
16. Рекомендовано наблюдение (подчеркнуть):
участковым (семейным) врачом, кардиологом, врачом кабинета медицинской
профилактики
Подпись врача: ______________
III. ЛИСТ ДИНАМИЧЕСКОГО НАБЛЮДЕНИЯ
Дата
посе-
щения
|
Уровень
АД (мм
рт. ст.)
|
Курение
(да,
нет)
|
Общий
холес-
терин
|
Индекс
массы
тела
|
Сахар-
ный
диабет
(тип,
сте-
пень
ком-
пен-
сации)
|
Уровень
глюкозы
|
Степень
риска
|
Гипотен-
зивные
препара-
ты (наз-
вание,
длитель-
ность
приема)
|
Обсле-
дование
специа-
листов
(каких)
|
Назначе-
ния,
обсле-
дования
(функци-
ональ-
ные,
лабора-
торные
исследо-
вания)
|
Обуче-
ние в
Школе
здо-
ровья
(да,
нет)
|
Сана-
торно
-ку-
рорт-
ное
лече-
ние
(да,
нет)
|
Выпол-
нение
реко-
менда-
ций по
приему
препа-
ратов
|
Выполне-
ние
рекомен-
даций
по кор-
рекции
факторов
риска
(диета,
физ.
актив-
ность и
др.)
|
Ослож-
нения,
клини-
ческие
исходы
(криз,
ИМ, МИ,
ВН, СН,
вызовы
СМП,
инва-
лид-
ность,
госпи-
тализа-
ция)
|
Дата
оче-
ред-
ного
посе-
щения
|
1
|
2
|
3
|
4
|
5
|
6
|
7
|
8
|
9
|
10
|
11
|
12
|
13
|
14
|
15
|
16
|
17
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
IV. ПЕРЕХОДНЫЙ ЭПИКРИЗ
(заполняется 1 раз в год и при снятии с учета)
Дата заполнения _____________
4. Клинические исходы (отметить в соответствующей строке):
1. Ремиссия: стойкая нормализация уровня АД - 1, отсутствие факто-
ров риска - 2, стабилизация (отсутствие отрицательной динамики): со
стороны "органов-мишеней" - 3, сопутствующих заболеваний - 4
|
|
2. Улучшение состояния: стойкая нормализация АД - 1, стабилизация
(отсутствие отрицательной динамики): со стороны "органов-мишеней" -
2, сопутствующих заболеваний - 3, но имеются факторы риска - 4
перечислить, какие)________________________________________________
|
|
3. Компенсация функции: отсутствие прогрессирования АГ - 1,
изменений со стороны "органов-мишеней" - 2
|
|
4. Прогрессирование: повышение степени риска - 1, прогрессирование
изменений со стороны "органов-мишеней" - 2, появление новых ослож-
нений - 3
|
|
5. Отсутствие эффекта: отсутствие видимого положительного эффекта
от проводимой терапии - 1
|
|
6. Развитие нового заболевания, связанного с основным: ишемическая
болезнь сердца - 1, другие проявления атеросклероза сосудов - 2
|
|
7. Летальный исход: дата и причина смерти _________________________
Диагноз
Основной
код по МКБ-10:
|
|
8. Причины снятия с учета
1. Отказ от наблюдения (дата отказа, причина)
|
|
2. Перевод на инвалидность
|
|
3. Выбыл (смена места жительства)
|
|
9. Объективные данные <*>
Подпись врача: __________________
--------------------------------
<*> При заполнении эпикриза вписываются результаты объективного обследования на момент последнего осмотра пациента.