karta-dispanserizatsii-prebyvayushchikh-v-statsionarnykh-uchrezhdeniyakh-detey-sirot
Приказ Минздравсоцразвития РФ от 03.03.2011 N 162н, утвердивший данную форму, вступает в силу по истечении 10 дней после дня официального опубликования.
Приложение N 2
к Приказу Министерства здравоохранения
и социального развития
Российской Федерации
от 3 марта 2011 г. N 162н
Код формы по ОКУД ___________
Код стационарного
учреждения по ОКПО __________
Медицинская документация
Учетная форма N 030-Д/с/09-10
Утверждена
Приказом Министерства
здравоохранения и социального
развития Российской Федерации
от 3 марта 2011 г. N 162н
Карта диспансеризации
пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей,
находящихся в трудной жизненной ситуации
1. ____________________________________________________________________
(полное наименование стационарного учреждения)
1.1. Прежнее наименование (в случае его изменения):
1.2. Ведомственная принадлежность: органы здравоохранения, образования, соцзащиты (нужное подчеркнуть)
1.3. Профиль:
1.4. Адрес:
2. Фамилия, имя, отчество ребенка:
3. Пол: муж./жен. (нужное подчеркнуть)
4. Дата рождения:
5. Страховой полис: серия ______________ N _________________. Страховая компания:
6. Категория учета в тяжелой жизненной ситуации: ______________________
7. Дата поступления в учреждение постоянного пребывания: ______________
8. Выбыл: опека, попечительство, усыновление, приемная семья, выбыл по возрасту, умер, другое (нужное подчеркнуть).
8.1. Дата выбытия:
9. Отсутствует на момент проведения диспансеризации: на учебе, в бегах, в санатории, другое (нужное подчеркнуть).
10. Дата обследования:
11. ___________________________________________________________________
(полное наименование и адрес медицинской организации, проводившей
диспансеризацию)
12. Оценка физического развития:
12.1. Для детей 0 - 4 лет: масса (кг) ______; рост (см) ______; окружность головы (см) ________.
12.2. Для детей 5 - 17 лет включительно: масса (кг) ______; рост (см) _____; нормальное, отклонение (дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост - нужное подчеркнуть).
13. Оценка психического развития (состояния):
13.1. Для детей 0 - 4 лет:
познавательная функция (возраст развития) __________;
моторная функция (возраст развития) __________;
эмоциональная и социальная (контакт с окружающим миром) функции (возраст развития) __________;
предречевое и речевое развитие (возраст развития) __________.
13.2. Для детей 5 - 17 лет:
13.2.1. Психомоторная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).
13.2.2. Интеллект: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).
13.2.3. Эмоционально-вегетативная сфера: (норма, отклонение) (нужное подчеркнуть).
14. Оценка полового развития (с 10 лет):
14.1. Половая формула мальчика: P ___ Ax ___ Fa ___.
14.2. Половая формула девочки: P ___ Ma ___ Ax ___ Me ___;
характеристика менструальной функции: menarhe (лет, месяцев)_____; Menses (характеристика): регулярные, нерегулярные, обильные, скудные (нужное подчеркнуть).
15. Состояние здоровья до проведения настоящей диспансеризации:
15.1. Практически здоров ___________________ (код по МКБ 10).
15.2. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10).
15.2.1. Дообследование (по результатам предыдущей диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
15.2.2. Лечение (по результатам предыдущей диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
15.2.3. Оказана высокотехнологичная медицинская помощь (далее - ВМП) по итогам диспансеризации предыдущего года: оказана, не оказана, не нуждался (нужное подчеркнуть).
15.3. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10).
15.3.1. Дообследование (по результатам прошлой диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
15.3.2. Лечение (по результатам предыдущей диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
15.3.3. Оказана ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года: оказана, не оказана, не нуждался (нужное подчеркнуть).
15.4. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10).
15.4.1. Дообследование (по результатам предыдущей диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
15.4.2. Лечение (по результатам предыдущей диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
15.4.3. Оказана ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года: оказана, не оказана, не нуждался (нужное подчеркнуть).
15.5. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10).
15.5.1. Дообследование (по результатам предыдущей диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
15.5.2. Лечение (по результатам предыдущей диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
15.5.3. Оказана ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года: оказана, не оказана, не нуждался (нужное подчеркнуть).
15.6. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10).
15.6.1. Дообследование (по результатам предыдущей диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
15.6.2. Лечение (по результатам предыдущей диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
15.6.3. Оказана ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года: оказана, не оказана, не нуждался (нужное подчеркнуть).
15.7. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10).
15.7.1. Дообследование (по результатам предыдущей диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
15.7.2. Лечение (по результатам предыдущей диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
15.7.3. Оказана ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года: оказана, не оказана, не нуждался (нужное подчеркнуть).
15.8. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10).
15.8.1. Дообследование (по результатам предыдущей диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
15.8.2. Лечение (по результатам предыдущей диспансеризации) было назначено: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": выполнено, начато, не проведено (нужное подчеркнуть).
15.8.3. Оказана ВМП по итогам диспансеризации предыдущего года: оказана, не оказана, не нуждался (нужное подчеркнуть).
16. Состояние здоровья по результатам проведения настоящей диспансеризации:
16.1. Практически здоров ___________________ (код по МКБ 10).
16.2. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10):
а) функциональные отклонения, хроническое заболевание, острое заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);
б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);
в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);
г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.2.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
16.2.2. Рекомендации по дальнейшему лечению: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
16.2.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.2.4. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения диагноза: на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).
16.3. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10):
а) функциональные отклонения, хроническое заболевание, острое заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);
б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);
в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);
г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.3.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
16.3.2. Рекомендации по дальнейшему лечению: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
16.3.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.3.4. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения диагноза: на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).
16.4. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10):
а) функциональные отклонения, хроническое заболевание, острое заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);
б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);
в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);
г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.4.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
16.4.2. Рекомендации по дальнейшему лечению: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
16.4.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.4.4. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения диагноза: на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).
16.5. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10):
а) функциональные отклонения, хроническое заболевание, острое заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);
б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);
в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);
г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.5.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
16.5.2. Рекомендации по дальнейшему лечению: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
16.5.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.5.4. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения диагноза: на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).
16.6. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10):
а) функциональные отклонения, хроническое заболевание, острое заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);
б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);
в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);
г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.6.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
16.6.2. Рекомендации по дальнейшему лечению: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
16.6.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.6.4. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения диагноза: на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).
16.7. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10):
а) функциональные отклонения, хроническое заболевание, острое заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);
б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);
в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);
г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.7.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
16.7.2. Рекомендации по дальнейшему лечению: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
16.7.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.7.4. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения диагноза: на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).
16.8. Диагноз ______________________________ (код по МКБ 10):
а) функциональные отклонения, хроническое заболевание, острое заболевание, фоновое состояние (нужное подчеркнуть);
б) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть);
в) диспансерный учет: состоял ранее, взят впервые, не подлежит диспансерному наблюдению (нужное подчеркнуть);
г) выявлен впервые: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.8.1. Проведены лечебно-оздоровительные и реабилитационные мероприятия в связи с заболеванием: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
16.8.2. Рекомендации по дальнейшему лечению: да, нет (нужное подчеркнуть); если "да": в условиях дома ребенка, в образовательном учреждении, в учреждении социальной защиты, в амбулаторно-поликлинической сети, в стационаре муниципального уровня, в стационаре субъекта Российской Федерации, в стационаре федерального уровня, в санатории (нужное подчеркнуть).
16.8.3. ВМП рекомендована: да, нет (нужное подчеркнуть).
16.8.4. Рекомендации по дополнительному обследованию для уточнения диагноза: на муниципальном уровне, уровне субъекта Российской Федерации, на федеральном уровне (нужное подчеркнуть).
17. Инвалидность:
с рождения, приобретенная (нужное подчеркнуть); установлена впервые (дата) _________________; дата последнего освидетельствования ____________________.
18. Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности:
(некоторые инфекционные и паразитарные, из них: туберкулез, сифилис, ВИЧ; новообразования; болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, в том числе СПИД; болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них: сахарный диабет; психические расстройства и расстройства поведения, в том числе умственная отсталость; болезни нервной системы, из них: церебральный паралич, другие паралитические синдромы; болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни системы кровообращения; болезни органов дыхания, из них: астма, астматический статус; болезни органов пищеварения; болезни кожи и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; болезни мочеполовой системы; отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде; врожденные аномалии, из них: аномалии нервной системы, аномалии системы кровообращения, аномалии опорно-двигательного аппарата; последствия травм, отравлений и других воздействий внешних причин) (нужное подчеркнуть).
19. Виды нарушений в состоянии здоровья:
умственные; другие психологические; языковые и речевые; слуховые и вестибулярные; зрительные; висцеральные и метаболические расстройства питания; двигательные; уродующие; общие и генерализованные (нужное подчеркнуть).
20. Индивидуальная программа реабилитации:
дата назначения: ________________;
выполнение: полностью, частично, начато, не выполнена (нужное подчеркнуть).
21. Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть).
22. Проведение профилактических прививок (нужное подчеркнуть):
привит по возрасту; не привит по медицинским показаниям: полностью, частично; не привит по другим причинам: полностью, частично; нуждается в проведении вакцинации/ревакцинации: БЦЖ - V, Rl, R2; полиомиелит - V1, V2, V3, Rl, R2, R3; АКДС - V1, V2, V3; АДСМ; АДМ; Корь - V; R; эпидемический паротит - V; R; краснуха - V; R; гепатит B - V1, V2,V3.
23. Потребность в медико-педагогической коррекции: не нуждается, нуждается (нужное подчеркнуть).
24. Потребность в медико-социальной коррекции: не нуждается, нуждается (нужное подчеркнуть).
25. Даты осмотров врачей:
педиатра _______________________;
невролога ______________________;
офтальмолога ___________________;
детского хирурга _______________;
оториноларинголога _____________;
акушера-гинеколога _____________;
стоматолога детского ___________;
ортопеда-травматолога (детского хирурга);
психиатра (с 3-х лет) __________;
детского уролога-андролога (с 5 лет) _____________;
эндокринолога детского (с 5 лет) ___________.
26. Даты исследований:
лабораторные исследования: общий анализ крови ___________________;
общий анализ мочи ____________________;
УЗИ: тазобедренных суставов __________________;
сердца _____________;
почек ______________;
печени и желчного пузыря ________________;
ЭКГ _____________________.
Врач-педиатр _________________ _________________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
Руководитель
медицинской организации ___________________________________________________
(подпись) (фамилия и инициалы)
Дата заполнения "__" ____________ 20__ г. М.П.
Примечание:
1. Все пункты карты диспансеризации пребывающих в стационарных учреждениях детей-сирот и детей, находящихся в трудной жизненной ситуации (далее - Карта), заполняются разборчиво, при отсутствии данных ставится прочерк. Исправления не допускаются. Карта подписывается врачом-педиатром, руководителем медицинской организации и заверяется печатью медицинской организации.
2. Карта заполняется в двух экземплярах, один из которых передается в стационарное учреждение, где пребывают дети-сироты и дети, находящиеся в трудной жизненной ситуации, второй остается в медицинской организации.