forma-zayavleniya-o-predostavlenii-litsenzii-ministerstva-regionalnogo-razvitiya
Приложение N 2
к Приказу Министра регионального
развития Российской Федерации
от 11.07.2008 N 91
ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ
ДЛЯ ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ
Министерство регионального
развития Российской Федерации
Заявление о предоставлении лицензии
Соискатель лицензии ___________________________________________________
(фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
_______________________________________________________________________
индивидуального предпринимателя)
место жительства ______________________________________________________
(адрес места жительства с указанием почтового индекса)
_______________________________________________________________________
почтовый адрес ________________________________________________________
вид документа, удостоверяющего личность, ______________________________
серия ______ N ___________, выданный "__" _________ ____ г.
______________________________________________________________________,
(кем выдан)
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности ____________
_______________________________________________________________________
основной государственный регистрационный номер записи о
государственной регистрации индивидуального предпринимателя
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ОГРНИП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
свидетельство серия ______ N _____ выдано "__" ________________ ____ г.
_______________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
идентификационный номер налогоплательщика
┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
свидетельство серия ______ N _____ выдано "__" ________________ ____ г.
_______________________________________________________________________
(наименование регистрирующего органа)
телефон: _________ факс: _________ электронная почта: _________________
представляет документы и просит предоставить лицензию на 5 лет
на осуществление ______________________________________________________
(указывается лицензируемый вид деятельности)
на территории Российской Федерации по следующим видам работ (услуг):
1 _____________________________________________________________________
2 _____________________________________________________________________
3 _____________________________________________________________________
В случае изменения имени, места жительства, адресов мест осуществления
лицензируемого вида деятельности обязуюсь не позднее чем через 15 дней
подать заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, с приложением документов, подтверждающих указанные изменения.
Мною подтверждается достоверность сведений, содержащихся в заявлении о
предоставлении лицензии, и документах, прилагаемых к заявлению.
Приложение: документы по прилагаемой описи на ____ листах.
_____________________ _______________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П. "__" ___________ 200_ г.